脑外伤术后需要注意什么呢？

y****7

本人是普外科医生，3.3晚6:20左右，我爸爸醉酒后不幸从三轮车上摔下，当即昏迷，被120送至我院抢救室，当时行头颅CT检查提示：右额顶颞部硬膜下血肿，右额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，第一张片子忘了拍照了。当时双层瞳孔等大等圆，对光反射存在。2小时后行再次头颅CT检查，当时右侧瞳孔已散大，对光反射消失，图示:

y****7

出血量增多，且中线明显偏移，图中还能看到低密度影，可能既往有慢性硬膜下血肿。完善术前准备后立即送手术室行开颅手术，右侧额部去骨瓣术+硬膜下血肿清除术，术后立即送CT室复查CT示：

y****7

当时右侧瞳孔已缩小，双层瞳孔直径约0.2cm，对光反射存在，但颅内血肿仍明显，中线有偏移。我院脑外科主任看过片子建议继续手术，顾再次送入手术室行右额部血肿部分清除。术后转入ICU。术后生命体征平稳，瞳孔等大等圆，对光反射存在。于3.4上午10:00左右复查头颅CT示：

y****7

治疗上予甘露醇125ml，q12，静滴，呼吸机机械通气，同时尼膜同，**，丙泊酚微泵维持，并用头孢曲松防止感染、止血补液对症治疗。血常规示：WBC12.3*10^9/L，Ne%90%，PLT74*10^9/L，Hb76g/L。
术后第二天（3.6），患者呼之能睁眼，氧饱和度100%，右侧肢体肌力4级+，左侧肢体肌力2级，体温37.5度左右。血气分析中：氧分压151mmhg，氧饱和度99%。血常规示：WBC8.5*10^9/L，Ne%82%，PLT56*10^9/L，Hb86g/L。因担心呼吸机相关性肺炎，我与ICU同事商量后予拔出气管插管，予自主呼吸，但我爸爸不能自主咳痰，必须吸痰管**后咳痰，痰量不多但较稠厚，同时呼之不能睁眼，但能按吩咐予我握手。同时担心应激性溃疡，输了10单位的血小板。折腾了一天后，于3.7情况还是如此，仍不能自主咳痰，氧饱和度95%-97%，但血气中氧分压78mmhg，还是选择重新插上气管插管。同时复查头颅CT示：

y****7

目前（术后4天余），我爸爸情况还是如此，自主咳痰能力差，必须**咽喉后能有咳嗽反射，痰量不多但较厚，双肺呼吸音粗，无明显痰鸣音，呼吸机继续维持；呼之眼皮能动，但不能睁眼，只有吸痰示感觉不适是才能睁眼，右侧肢体肌力4级+，左侧2级，右侧肢体能按吩咐握手，体温37.8度，治疗上继续予甘露醇125ml，q12h，头孢曲松2g静滴，尼膜同、**微泵维持，丙泊酚（夜间使用），能全力1000ml鼻饲营养治疗。我非常着急，不知道能做什么，只能市场在耳边安慰爸爸，与他说说话。请各位脑外科的同仁帮帮忙，治疗上有什么补充的或者需要注意的地方。还有我想问问我爸爸这种情况如果持续下去是不是要气管切开？今后左侧肢体肌力能通过康复训练好转吗？今后大小便能自主控制吗？谢谢大家了！

y****7

自己顶，今天血压高了点，无创165/65，有创215/75，不知道是什么原因
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l****2

问题：1.片子看不清2.病史、既往史不详。
分析：伤后当即昏迷，短时间内病情急剧变化，提示颅脑损伤重，低密度影不一定有慢性硬膜下血肿，可能出血量大且快。骨窗尚够大，但挫伤的脑组织清除的太少，造成术后渗血。最后一张片子右额部有硬膜外血肿吗?这么重的病人术后第二天意识状态好转，治疗是成功的。气管插管拔出稍早，这么重的病人恢复自主咳痰较慢。多数合并坠积性肺炎，经气管插管吸痰管只能到达主支气管，可选择气管镜下吸出痰液及痰痂，如血氧饱和度持续较低还是切开吧！一定要湿化气道，沐舒坦加到湿化液中经气管插管4-6次每天雾化吸入。甘露醇125ml2/日是否足够，是根据颅内压监测结果给的吗？颅脑损伤后3-7天是脑水肿高峰期，可适当调整脱水剂用量。血压升高不排除与颅内压升高有关，摸一下骨窗压力如何？记液体出入量，增加鼻饲补液量，如胃排空好，多打点水。预后：时间尚早，脑水肿高峰期还没过，后面还有感染关，然后才能谈到恢复，恢复的程度与既往健康状况、脑损伤程度、早期康复训练是否系统、营养状况等有关，不好片面作答，见谅，以上一家之谈，供参考，祝早日康复！

z****8

个人愚见：第一，第一次ct已经有特急性硬膜下血肿，且患者昏迷，要考虑手术治疗。手术应扩大翼点入路额颞顶去骨瓣减压，硬膜下血肿及毁损脑组织清除术。第二：所有片子看不清，是否有积血进入脑室内？，若果有可行腰大池引流，同时防止脑血管痉挛 。第三，氧饱和不好，痰多粘稠，要考虑早行气管切开术，保持呼吸道畅通，防止坠积性肺炎。第四，全身综合治疗！

y****7

感谢楼上战友这么详细的解答。此时的我只能算是家属，不能算是医生，焦急之情还请大家理解。我们医院现在还很少做颅内压监测，不过骨窗压力倒不高，血压现在有创190/70mmhg左右（足背上的），无创135/65mmhg左右，不知道准不准？氧饱和度一直很好，但是不会自主咳嗽，强烈**后才能睁眼，但会按吩咐握手，湿化气道，沐舒坦加入湿化液这些我们都在做。现在体温38度左右，已经术后6天了，打算明天行气管切开了，鼻饲还是给能全力1000ml/日，既往有高血压、糖尿病。早期康复训练应该等脑水肿高峰期过了再锻炼吧？具体怎么锻炼呢？

y****7

片子是手机拍的，拍的不好，请见谅，右侧脑室受压，应该是没有明显的积血进入侧脑室的，现在气管插管呼吸机维持着，氧饱和度一直是100%，吸痰的时候会被动咳痰，还是怕坠积性肺炎，明天打算气管切开了

l****2

这种意识状态不要指望能有自主咳痰动作，但翻身拍背要认真做，体温38，不能确定有无肺内感染，要综合血常规、胸片、肺部体征，有感染当然提倡早期气管切开，暂时没有肺内感染要综合病人昏迷程度、颅脑损伤严重程度、病人既往健康状况等决定是否需气管切开，（毕竟有创吗，且开放气道并不是一劳永逸，气管直接暴露于空气中，房间要清洁、气道湿化要加强，拔管前要试闭训练）。常规上臂无创血压监测可以信赖，我前面帖子的意思是让你注意液体出入量，这点我想普外科大夫不会忽视，伤后早期能量的补充尚在其次，水电解质平衡尤为关键，特别是糖尿病病人。功能锻炼分为主动锻炼和被动锻炼，主动功能锻炼当然要病人意识恢复能配合动作开始，建议到专业的康复中心系统锻炼，（不仅有肢体运动功能锻炼，还有语言、认知等）。被动锻炼只要明确无肢体其他部位复合伤现在即可开始，肢体肌肉的**、瘫痪侧肢体功能位的摆放都要做起来，不要小看，不要等意识状态好起来却已出现肌肉萎缩及关节的畸形。

c****1

同意楼上意见。注意营养，注意呼吸道通畅，注意预防肺部及消化道等并发症出现。积极促醒。

c****1

就手术提一点个人建议，提倡大骨瓣减压，这样减压较彻底。建议增加甘露醇用量，建议应用激素治疗大剂量冲击治疗，一周内减量完毕，减轻颅内压及脑水肿。

y****7

回复 11# yuanchong2007

谢谢您的建议和意见，今天意识状态好一些了，呼唤后或拍背时能睁眼，喉头有痰液**后也有自主咳嗽，暂吸痰时发现痰液量不多，拍了床边胸片没有明显感染灶，但体温有38.4度，血象正常，痰培养有嗜麦芽假单胞菌，改用了特治星抗感染，暂时还没有行气管切开！
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y****7

今天终于拔掉气管插管了，能自主咳嗽咳痰，能保持下去的话明天就能转神经外科了
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m****8

硬膜下血肿，脑挫裂伤，并脑疝形成，早期急诊手术，我也同时建议气管切开，便于呼吸道管理！
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y****7

昨天中午已转入神经外科，目前比较嗜睡，咳痰能力有，不过还需加强，鼻导管吸氧后氧饱和度在95％以上，体温最高38度，血像正常，电解质，白蛋白基本正常，今天查了头＋胸CT，颅内情况与3.7的CT相比有所好转，具体片子等下上传，也不知道目前嗜睡的状态要持续多久
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y****7

肺部左肺下叶局部肺不张，范围较小，无大的感染灶发现，已加强翻身拍背
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y****7

今天的头颅CT，各位专家看下！
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y****7

手机上传不了，不知道怎么回事
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y****7

今天的头颅及胸部CT

y****7

神经节苷酯对我爸的病有帮助吗
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y****7

回复 11# cupid5151

牛人，神经节苷酯对我爸的功能恢复有帮助吗？国产的和进口的差距大吗？
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y****7

这两天我爸还是嗜睡，脑外伤后恢复怎么这么慢，已经13天了，白天已经在做神经电**，高压氧还没开始做
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y****7

目前已经是术后40天了，左侧肢体肌力已经有4级了，在康复科康复中，我现在担心术后发生脑积水的可能性有多大？如何预防？请大家赐教！
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