儿童应急医疗救助面临的问题与研究进展

2****0

文章作者：谢立华 赫荣国
    公共应急医疗救助是应对突发公共卫生事件的快速医疗行动。随着我国工业化、城镇化的迅速发展，自然灾害、疾病流行等突发公共卫生事件也呈逐年递增的趋势。
    由于儿童生理和心理发育都未成熟，在突发公共事件中最易遭致伤害。在[根据相关法规进行屏蔽]频发的西方国家，虽然应急医疗救助规划相对完善，但也缺乏涵盖儿童的救助指南。
    Shirni等曾对美国3748家医疗机构开展问卷调查，发现72.9%的医疗机构虽有书面应急预案，却只有13.3%的机构包含儿童的应急救助。
    Burke等研究证明<5岁儿童在[根据相关法规进行屏蔽]中伤亡率高达85%.儿童应急救治仍存在许多问题，也面临更多的挑战。笔者系统参阅了有关儿童应急医疗救助的文献，将儿童应急医疗救助所存问题、值得借鉴的经验和最新研究成果予以综述。
    1 儿童生理心理特征与制定应急规划的原则
    在各种突发公共事件中，儿童是最易遭致伤害的群体。Allen等坚持认为，儿童生理及心理方面都与成人有截然的区别，绝不应将儿童视为“缩小的成人”.
    儿童的基本特征包括脏器相对较大，器官之间拥挤，并不如成人一样得到很好的保护；儿童体表面积与体质量比值较大，容易丢失热量而引起体温下降；儿童体液和循环血量储备不足，少量丟失可导致不可逆的休克；儿童心律、呼吸频率更快，对空气为载体的有害化学及生物制剂更为敏感；婴幼儿不具备语言表达和行走功能，毫无求救或逃生能力；儿童智力及认知尚处于发育阶段，不仅缺乏自我防卫意识和逃避危险的技能，甚至因好奇心的驱使，还可能前往事故现场看一究竟。
    Peck强调在制定应急医疗救治规划时，应该充分考虑儿童的生理与心理发育特征，并主张遵循下述四项原则。
    1.1 以家庭为中心的原则
    在突发公共卫生事件中，父母是儿童最好的保护者。儿童容易接受其父母的提示作出适当的反应，还可减少儿童的焦虑。
    Peck建议任何家庭在日常生活中，均应教导自家儿童记住自己的名字、家庭住址、父母的***，并避免与父母分离。
    Allen等指出儿童与家人失散还存在人为因素，有些家长为了子女尽早获救，抢先将其推人或抱人急救转运的车辆或直升飞机内，从而导致儿童与家长失散。
    1.2 满足各组年龄儿童的生理需要为原则
    儿童的生理解剖特征决定着不同年龄儿童日常生活的特殊需要，包括衣服、尿布、食物、饮用水及配方乳制品。Olympia等指出在事故疏散场地和转运途中，都要保证饮食{MOD}。
    在制定儿童院前应急规划时，至少保证48h的供给数量，因为1岁的婴儿中断营养食物和饮用水，持续数小时或几日，将引起严重的脱水甚至死亡。
    1.3 配置适应儿童救治的药物、仪器设备为原则此项原则适用于参加应急救治的各级综合医院，因为最先到达事发现场通常为距离最近的医院。AUen强调各级综合医院的院前规划，必须配置适应救治儿童的药物和仪器，包括抗生素、解毒药、各种疫苗等急救药物；婴幼儿复苏面罩、气管插管、胸腔引流管、机械呼吸机、肾脏透析机，以及临床检验和影像设备。
    1.4 以满足儿童特殊的健康需要为原则
    儿童特殊的健康问题是指罹患某些慢性疾病，抑或精神疾病的儿童。Baker等估计美国20%的家庭有诸如哮喘、糖尿病、脑性瘫痪和自闭症的儿童，通常需要持续性的治疗。
    2 伤情鉴别分类方法与优先救治的流程
    2.1 伤情分类类别
    伤情鉴别分类是群体医疗救助最先采取的救治行动。面对众多的突发伤病儿童，医疗资源势必相对不足，因此实施伤情鉴别分类和优先救治，才能实现减少病死率及并发症的救治目标伤情分类包括事发现场的初次分类和伤病员转人医院的二次分类，要求在30s对每个伤员做出评估及分类。
    国际惯例使用绿黄红黑作为标识，将伤病者分为四种类别：（1）绿色标识为轻型损伤，可能只有挫裂性损伤、上肢骨折，通常冠以能够行走的伤病者；（2）黄色标识代表潜在的严重损伤，例如开放性胸壁损伤、腹部穿通伤、长骨骨折。一般在初期即使延迟处理，也不可能迅速发生失代偿现象；（3）红色标识为严重损伤，患儿存在危及生命或肢体的严重损伤，例如大量的外出血、吸人性气胸、头面部烧伤，以及循环系统不稳定；（4）黑色标识表示死亡或濒临死亡：后者因多发性脏器损伤，即使进行心肺复苏也无希望存活。
    2.2 儿童伤情分类方法
    Hodgetts条形尺分类和JumpSTART伤情分类，是专门为儿童设计的分类方法。Hodgetts根据儿童身长与年龄、体质量的比例关系，用防水尼龙布制作条形尺，将其分成50——80cm、80——100cm、100——140cm和>140cm四个区段，并在每一区段标出相应的分类标准。
    例如在第一区段内，儿童有肢体活动、存在自主呼吸，标定为绿色标签；呼吸介于20——50次/min、心律介于90——180次/min、标定为黄色标签；当呼吸介于<20或>50次/min,或者心律<90或>180次/min,标定为红色标签；呼吸道通畅而无自主呼吸，则标定为黑色标签。
    将分类条形尺放置在儿童一侧进行身长测量，再将儿童的呼吸、心律、毛细血管充盈时间，与条形尺上标定的分类标准相比对，即可迅速做出分类。
    Romig将用于成人的“简单分类、迅速救治”的分类（START）做了改进，另命其名为JumpSTART,声称适用于年龄在8岁儿童。
    依照呼吸、循环和神志状态三项生理参数作为伤情分类的基础，用绿黄红黑四种颜色的标签代表伤情的严重程度（表1）。
    2.3 优先救治流程
    优先救治是针对群体医疗救治的特殊概念和行为模式，与常规急诊救治程序有着本质的区别，甚至违背常理和伦理观念。
    Born等指出群体医疗救治的模式，是从为某一个体实施最好治疗的常规急诊模式，转变为多数伤病者提供最好的治疗；因为在资源有限的条件下，首先治疗伤情最重但又不能保证其存活的个体，既消耗资源和宝贵的时间，导致原本存活概率很高的多数伤员失去救治的机会。优先救治是在确定伤情类型之后，立即启动的救治流程。
    2.3.1 组成救治的指挥系统  医院领导或被授权的救治总指挥，迅速动员参加救治的各类人员，在指定的时间内到达各自工作岗位。
    2.3.2 确定救治场地与功能界定  根据转运伤病儿童的数量，在特定场地至少分出四个区域。
    （1）二次伤情分类区：由救治总指挥任命有经验的医师担任二次伤病情分类，核对或修订初期伤情分类，再将每例儿童分别派往相应的区域；
    （2）初期救治区：接受佩戴红色标签的儿童，给予心肺复苏和抗休克治疗。一旦伤情稳定后，迅速转入ICU、外科病房或手术室进行继续治疗；（3）急症救治区：接受佩戴黄色标签的儿童，开展止血、建立静脉通道和骨折外固定等急症处理；（4）分流处理区：接受佩戴绿色标签的儿童，或者是佩戴黄色标签经过初期处理者。通常进行简单清创、包扎伤口、清除儿头面部污染和注射TAT.
    2.3.3 认真书写救治记录及病历  在应急救治流程中每一环节，都应有准确的文字记录，包括姓名、诊断和所做的治疗，并避免儿童与家长失散。
    3 幼儿园及中小学校应急体系建设的意义与作用3.1 加强幼儿园应急系统建设具有重要意义
    当前社会的年幼儿童和学龄期儿童，通常在幼儿园、中小学校度过白天的大部分时间。美国城市研究所一项调查性研究，显示全美73%的5岁以下儿童生活在幼儿园。儿童生活的场所也面临火灾、雷电、洪水、建筑物坍塌，以及恐怖性{MOD}等威胁。
    Olympia等曾开展一项幼儿园依从性的问卷调査，将依从性界定为对美国儿科学会、美国公共卫生学会、妇女儿童保健局等单位推荐幼儿园应急准备项目的履行力度。
    应急准备项目包括：（1）有关疏散计划的文件；（2）紧急医疗处理文件；（3）即刻便可使用的仪器及日用品{MOD}清单；（4）参加急救与复苏训练的人数。
    每份问卷中包含17项必须回答的问题，以随机的方式将1000份问卷邮递至幼儿园。结果显示只有54%的幼儿园提供了完整的资料，其中20%以上者没有应对洪水、地震、飓风和{MOD}威胁的书面文件；约有50%的幼儿园缺乏例如严重出血、中毒、休克、癫痫、颅脑损伤和严重脱水等急症救治的书面文件。
    作者强调幼儿园的应急规划中至少包括儿童丢失或走失、创伤的紧急处理；严重疾病如严重出血、中毒、脑外伤、癫痫、过敏反应、哮喘、严重脱水及高热等严重疾病快速反应和急救处理。
    3.2 完善中小学校应急规划具有保障学生安全的作用今日的校园是学龄期儿童除家庭之外停留时间最长的场所。曾被视为学生安全天堂的学校，近来也成为恐怖活动和自然灾害等公共事件高发的场所。
    2004年9月发生于俄罗斯别斯兰人质事件，死亡331人中多数为初小学生；2008年5月12日中国四川8级地震，7000名学生因建筑物倒塌丧失生命。
    因此，加强学校应急规划则是一项刻不容缓的工作。学校应急规划包括应急准备、资源配置和技能训练。在各种灾害持续期间，学校将担负着家庭或父母的职责，为学生提供饮食、避难场所、实施医疗救治，以满足生理及心理健康的需求，直到学生与家长团聚。
    在[根据相关法规进行屏蔽]发生之前的预防期，Graham等㈩]强调预防期应改为建筑物标注疏散通道，为教学楼备用门锁，有助于防范火灾、{MOD}及可疑包裹的威胁。
    进入应急准备期，学校监管者首先确定应急分队成员，配备医疗救治仪器，建立与属地医院儿童急救系统的联系方式；预设并标明某一建筑作为紧急疏散后应急避难场所，准备避难和疾病隔离期间的饮食供给，通常至少保证72h的食品和饮用水。
    应急反应期是自然灾害或恐怖事件正在发生的过程中，学校应急分队、教职员工应该依照应急规划迅速开展工作，保持与应急医疗救治分队密切配合，主动接受属地的应急指挥；尽快将学生疏散和集中到事先指定的避难场所，识别和寻找失散学生，组织救护或转送受伤学生；利用各种媒体实时发布学生的信息，为家长寻找子女提供指导。
    复原期除了修复学校的设施，尽早使学生回到教室并开始正常的学习生活，更应关注[根据相关法规进行屏蔽]对学生心理健康产生的不良影响，包括情绪失控、抑郁、睡眠紊乱、记忆力减退，因此，为学生提供心理咨询，甚至转诊至专业心理诊所治疗，无疑是学生回归正常学习生活至关重要的工作。