中心静脉穿刺操作规范解读

博**学

中心静脉穿刺置管的安全性一直受到基层医生关注。《新英格兰医学杂志》曾在网上发布视频，介绍如何规范操作以减少中心静脉穿刺置管并发症。现为基层医生讲解规范操作的要点。 　　中心静脉置管是一项基础性临床技术，在重症监护时，用来建立静脉高营养通道，静脉血滤通路；肿瘤化疗时，可用来输入**性药物，围术期管理时，用来监测中心静脉压，肺动脉压、快速补液、输入急救药物、采集血液标本等。但是，中心静脉穿刺的安全性一直是基层医生关注的一个棘手问题，如何规范操作，减少中心静脉穿刺置管的并发症、提高安全性，越来越引起重视，本文拟就中心静脉置管规范做简要探讨。 　　常用于中心静脉穿刺置管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外，经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般围术期成人首选颈内静脉置管，用于重症监护，静脉营养通路首选锁骨下静脉置管；小儿急诊置管首选股静脉，对凝血障碍、穿刺困难者首选超声引导下置管以确保安全。 中心静脉置管适应症： 1．体外循环下各种心血管手术 2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 6.持续性血液滤过 绝对禁忌症：穿刺静脉局部感染、血栓形成 相对禁忌症：凝血功能障碍 　　中心静脉穿刺前应取得患者的书面同意，清醒病人医生应向患者解释整个穿刺过程，围术期患者应在麻醉后进行穿刺操作。穿刺时建议常规监测心电图和氧饱和度。在预测置管困难时，必须另有一位有经验的医生在场指导。 　　穿刺前应行体表标志定位，颈内静脉位于颈总动脉前外3~5mm处，锁骨上切迹是颈内静脉经过锁骨的标志点，通常以胸锁乳突肌末端和锁骨末端所形成的三角形的顶点作为穿刺点；锁骨下静脉选取锁骨中点内侧1－2cm处（或锁骨中点与内1/3之间） 锁骨下缘为穿刺点；股静脉在腹股沟韧带中、内1/3交界,股动脉搏动内侧0.5 cm处穿刺。 　　解剖定位后，用碘伏进行由内向外的环状消毒，铺巾。用25G针头、1～2ml 1%利多卡因局部麻醉。取头低脚高位以避免气栓。患者头部向对侧偏转45度，但应避免颈部过伸和过度旋转而引起静脉塌陷。操作者用非惯侧手的食指轻扪患者颈总动脉，以避免不慎刺伤此动脉。选择18G穿刺针，针尖与皮肤呈45度从选定的穿刺点进针，细针长轴指向同侧**。进针2~3cm后保持一定负压缓慢退针，回抽有血表明穿刺针进入静脉。穿刺针进入静脉后，断开注射器，小心扶稳针头，导丝的Ｊ形末端引入针头并往里送入。导丝送通常没有阻力，如果心律有变化，就要回撤导丝，直到心律恢复正常。导丝进入10cm左右小心地撤出穿刺针，然后在皮肤穿刺点做一1～2mm的切口。通过导丝插入扩张器，扩张器的用力方向与导丝的走向平行，送入有明显的突破感后撤出扩张器，通过导丝引导送入导管。轻柔撤出导丝，妥善固定，敷料包扎。 　　导管尖端位于上腔静脉的上半部分最为适宜。此部分上腔静脉位于心包反摺线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置。经颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：成人12-13cm,小儿按身高<100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-1计算, 身高>100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-2计算。 　　颈内静脉穿刺失败的原因主要的是各种原因造成静脉变窄，动静脉解剖变异等，最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。我们在实践中发现误穿颈内静脉下方的椎动脉（VA）也会造成动脉血肿压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离，引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。 　　中心静脉穿刺并发症包括动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当。如果穿刺到动脉，应当放弃此部位的反复尝试，在其它部位置管。优先选择颈内静脉和锁骨下静脉进行置管是因为其机械性并发症的发生率最低。然而上述部位存在发生血胸和气胸的轻微风险。对中心静脉置管进行超声引导能显著提高成功率并减少并发症

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