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本帖最后由 余小笨 于 2015-3-9 20:23 编辑
急性心肌梗死的诊断,既往我们有过很多帖子,如果需要,大家可以搜出来复习一下。
对于本例病例。个人分析如下:
1、诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高性广泛前壁心肌梗死
心功能II级(killip分级法)
2、诊断依据分析如下:
① 患者于劳动当时出现心前区压榨性疼痛,疼痛持续时间较长,含服硝酸酯类药物不能完全缓解。
② 伴有恶心、呕吐(临床中不是只有下壁心肌梗死患者有恶心、呕吐,其实广泛前壁的心肌梗死恶心呕吐更多见,有些甚至为喷射性,原因与迷走神经受坏死心肌**和心排血量下降、组织灌注不足等因素有关。)
③查体(一般来说应该有查体,这个涉及到心功能的评价,以及鉴别诊断,但楼主提供资料有限,再次我只能提出个人认为需要检查的项目):生命体征【尤其心律、心律(与脉搏是否一致,是都有水冲脉)、血压】。心脏的体征【心脏听诊是否存在杂音,有无奔马律,有无心包摩擦音,心尖部有无杂音或喀喇音以明确是否有二尖瓣**肌缺血导致的功能失调或腱索断裂。如果 听到杂音要注意有无震颤。】
④辅助检查:心电图!(动态改变,因为持续存在而无变化的ST段抬高有很重要的鉴别诊断意义,比如室壁瘤,比如心包积液,比如洋地黄累药物中毒,比如血钾过低,比如预激综合征,比如二尖瓣脱垂等等)肌红蛋白!(最早的指标,发病2小时升高,12小时达高峰,24-48小时恢复正常。敏感性高,特异性不强)肌钙蛋白!(起病后3-4小时开始升高,11-24小时达高峰。特异性强)心肌酶!(肌酸激酶同工酶起病后4小时左右升高,12-24小时达高峰。其增高的程度能比较准确的反应梗死的范围,其高峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓的治疗是否成功)心脏超声!(了解新室壁的运动,有无室壁瘤形成,**肌功能及是否断裂,有无心包积液有无室壁穿孔)金检查!(冠脉造影)放射性核素检查。
3、鉴别诊断:心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症、急性心包炎等。
4、并发症:**肌功能失调或断裂、心脏破裂、循环栓塞、室壁瘤、心肌梗死后遗症。
5、治疗:(我收心肌梗死患者的保守治疗步骤如下:当然我是指从明确诊断以后的治疗开始,之前的急查各种血及辅助检查不赘述)
①阿司匹林300毫克嚼服、硝酸甘油静点、低分子肝素皮下注射(一日两次,注意查凝血功能)、吸氧、生命体征监测。这些都是同步进行。
②止痛:**2-4毫克或者哌替啶50-100毫克肌注。硝酸酯类药物、β受体拮抗剂。
③再灌注治疗:介入、溶栓、塔桥等。
④降脂、稳定斑块,挽救濒死心肌。
⑤抗危险因素:包括抗心衰、抗休克、抗心律失常、抗传导阻滞,稳定生命体征,以及心肌梗死恢复期的治疗。
另外在上述治疗的同时,不要忘记叮嘱患者及家属早期卧床休息,保持大便通畅,避免情绪激动,低盐低脂饮食,各种通知什么病危、什么知情同意,什么可能存在的危险并发症,一定要一一向患者家属交代并尽早签字!
我今天下午刚刚收一个广泛前壁心肌梗死的患者。希望各位老师予以指正补充! |
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