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2012-10- 副主任医师查房
患儿无热,无寒战,无惊厥,无胸痛,无明显乏力,咳嗽为发作性连声咳,现好转,但夜咳及晨咳仍较剧,咳嗽于运动后无加重,痰少,无痉挛性咳嗽,无声嘶,无犬吠样咳嗽,咳嗽无金属音,无气喘气促,无发绀,伴涕少,无明显鼻塞,无咽痒咽痛,无呕吐腹泻,无反酸嗳气,无皮疹,食纳睡眠可,大小便正常。病史补充:患儿9-8、9-13、9-27、10-1、10-2、10-3在我院门诊治疗,分别诊断为上感、上感、腹痛、急支、急支,曾予以头孢克肟、丙卡特罗、孟鲁斯特、乳酸杆菌、头孢替安、痰热清、琥氢、铃黄宝儿丸、五维葡钙治疗后,咳嗽多次反复,10-3加重后收入院。家属否认患儿异物吸入史,否认明显体力下降、心悸及蹲踞史,否认家族哮喘史,否认患儿鼻炎史,否认湿疹史,否认患儿结核接触史,否认被动吸烟史,否认先心病史,否认接触泥土及不洁饮食,否认生食鱼虾,否认午后低热,诉一月多来始终无热,且长期上半夜汗多,家长诉患儿常擦鼻子。查体:神清,精神可,呼吸平,无吸凹,面色可,自动**,营养中等,全身皮肤黏膜无皮疹,鼻粘膜无水肿,鼻窦区无压痛,口唇不绀,咽稍红,颈软,颈部静脉无怒张,双肺呼吸音粗,未及干湿啰音,心音有力,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常,活动自如。腱反射正常。脑膜**征阴性。辅检:总免疫球蛋白IgE 47.35 IU/ml , 肺炎支原体阴性,血钾3.3mmol/L ,较前好转,粪常规正常。血常规示血象不高,今日主任查房,考虑诊断:急性支气管炎,低钾血症。依据:1、因“反复咳嗽1月,加重1天”入我科,2、查体:咽红,充血,两肺呼吸音粗,未及罗音。3、辅检:胸片(2012-10-01,一院):两肺未及明显活动性病变。钾 3.03 mmol/L。患儿支气管炎反复发作,鉴别诊断:1、急性支气管炎迁延:患儿咳嗽由上感发展而来,考虑存在急性支气管炎迁延可能。继续予以抗菌治疗。2、无热肺炎:10-1胸片示肺部无活动性病变,但患儿病程迁延,易并发肺炎。择日复查胸片。3、支气管异物:现患儿无明确异物吸入史,咳嗽并非开始就剧烈,无痉挛性阵咳,故可排除。4、原发性肺结核:为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,包括原发综合征和支气管淋巴结结核。现患儿咳嗽时间超过2周,但卡介苗已接种,无明确结核接触史,无结核中毒症状,无压迫症状,胸片无异常,故不考虑。5、非典型病原体感染:常见如支原体感染、衣原体感染,炎症不严重,血象不高,可导致持续感染。患儿尚未使用大环内酯类抗生素治疗,虽支原体阴性,但不排除支原体抗体假阴性以及衣原体感染可能。继续抗菌治疗如效果不佳可加用阿奇霉素。6、咳嗽变异型哮喘:诊断标准(不分年龄)1. 咳嗽持续或反复发作>1月,常在夜间(或清晨)发作,痰少,运动后加重。临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效;2. 用支气管扩张及可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。患儿血象不高,无热,如继续抗感染治疗无效可以考虑。7、百日咳:由百日咳杆菌引起,潜伏期1~2周。发病早期(卡他期)仅有轻度咳嗽。1~2周后出现阵发性痉挛性咳嗽(痉挛期),4~6周后逐渐转入恢复期,阵咳减轻,趋向痊愈。患儿已接种百白破疫苗,且无痉挛性咳嗽,故不考虑。但可能为接种失败的不典型病例。8、上气道咳嗽综合征(UACS):鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接**咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征。常擦鼻子,无鼻涕流出,有此可能。如抗菌效果不好可以考虑。9、肺充血:先心病可导致肺血增多及慢性咳嗽,患儿心脏无杂音,无明显乏力等表现,故不考虑。其他原因:1、支气管内膜结核:是肺结核的一种特殊类型。由于其临床表现及胸部影像学极不典型,常易误诊。可无发热及结核中毒症状,临床表现仅有咳嗽,胸片检查无异常发现。确诊须支气管镜活检。患儿无结核相关病史,且已接种卡介苗,可能性不大。2、胸膜炎:突然出现**性干咳,患儿无热,胸片不支持。3、自发性气胸:可有干咳,胸痛,患儿无胸痛,胸片不支持。4、感染后咳嗽:此病具有自限性,咳嗽呈**性干咳或伴少量白色粘痰,胸X线片检查无异常,一般不超过8周,予以观察鉴别。5、胃食管反流病:反流物吸入可引起慢性咳嗽,患儿无反酸嗳气等反流症状,故不考虑。6、心理性咳嗽:日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失,常伴有焦虑症状,咳嗽不剧,为单声咳,患儿为连声发作性咳嗽,故不考虑。7、左心衰竭:患儿无相关表现。8、纵膈肿瘤:患儿无纵膈肿瘤相关表现,考虑可能不大。必要时行胸部CT检查。9、嗜酸粒细胞性肺浸润:患儿无寄生虫相关病史,嗜酸细胞无升高,肺部无明显活动性病变,故不考虑。10、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(EB):患儿嗜酸性细胞无增高,但无法排除。确诊须支气管灌洗。如疗效不佳可以考虑。11、长期被动吸烟:可导致慢性咳嗽,患儿无相关病史。12、先天性呼吸道疾病:主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。本症常被误诊为哮喘。必要时予以CT检查。13、耳源性咳嗽:必要时请五官科会诊。14、肺肾出血综合征。予以尿常规检查。15、肺含铁血黄素沉着症:好发于婴幼儿及儿童,早期症状及体征缺乏特异性,极易误诊和漏诊。患儿无贫血及咯血故不考虑。今患儿考虑支气管炎反复发作可能性大,予以头孢替安、痰热清抗感染,丙卡特罗、小儿消积止咳口服液止咳,继续补钾,观察疗效,嘱下级医师注意观察症状及体征变化,继续完善相关检查,多观。 |
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