乡村医生在岗培训教材：肠道传染病应急处置

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肠道传染病应急处置

孙立梅

广东省疾病预防控制中心

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目的要求

1.掌握肠道传染病疫情现场处置的10个步骤

2.掌握肠道传染病预防控制措施的四大措施

3.熟悉肠道传染病应急处置的目的

4.了解肠道传染病暴发调查技术文件

内容介绍

1. 肠道传染病疫情现场处置的10个步骤

2. 肠道传染病预防控制措施的四大措施

3. 应急工作三部曲、管好4件事、九字预防经

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在39种国家法定报告的传染病中，属肠道传染病共有7种，分别是：甲类传染病有霍乱；乙类传染病有脊髓灰质炎、病毒性肝炎（甲型和戊型）、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒；丙类传染病有除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病和手足口病。其中脊髓灰质炎和甲型病毒性肝炎有预防疫苗。

在肠道传染病调查与控制工作中，如果传播源及传播途径是清楚的，而病原未知时，既要做好调查也要做好控制工作；如果病原已知，着重做好控制工作。如果传播源及传播途径是不清楚的，无论病原是否明确，首要的工作是做好现场调查。

一、肠道传染病疫情现场处置

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（一）肠道传染病应急处置的目的

1.控制疫情的蔓延。

2.预防今后类似的暴发。

3.为制定政策提供依据。

4.加强或建立疾病监测系统。

5.探索病因，获得更多关于疾病的信息。

6.提供现场流行病学培训机会。

（二）肠道传染病暴发调查技术文件

主要包括：

1.霍乱

《广东省霍乱疫情现场调查处置指引》和《全国霍乱监测方案（2012年版）》。

2.诺如病毒感染暴发

《广东省诺如病毒感染性腹泻预防控制指引》。

3.手足口病

《广东省手足口病监测方案》和卫计委印发的《手足口病聚集性和暴发处置指引(2012年版）》。

（三）开展肠道传染病疫情现场处置

通常有10个步骤，第一是准备工作，第二是证实爆发的存在，第三是实验室诊断，第四是制定病例定义，开展病例搜索和个案调查，第五是描述三级分布特征，第六是建立假设，第七是验证假设，第八是重点调查并验证假设，第九是实时控制措施，第十个是信息反馈。

1.准备工作

疫情现场处置的准备工作主要包括人力、财力、物力的准备。

（1）现场调查组人员组成

建议主要包括：流行病学专业人员、实验室人员和临床医生等，人员组成需根据疫情实际情况进行调整。当疫情规模较大、影响面较广、建议卫生应急人员、风险沟通人员也参与现场调查处置工作。

（2）准备工作

①应急箱

传染病疫情现场处置要携带应急物资，物资应急箱最好准备以下物品：个案调查表或一览表，工具书（如霍乱防止手册、调查指引等），采样工具（棉拭子、吸管、试管、食品采样袋、油性笔等）和采样登记表，个人防护用品（医用工作服、帽、隔离衣、口罩、乳胶手套、长筒橡胶鞋等），常用消毒剂（漂精片、碘伏等），常用预防止疗药物（氟哌酸、强力霉素等），设备（笔记本电脑、手机、数码照相机等）。

②需要沟通的相关部门

在前往事件发生地前建议与事发地卫生局、疾控中心、卫生监督所，必要时与医院、水厂等联系。

③现场工作会议

赶赴现场后，建议首先召开现场工作会议，重点要了解当地已开展的调查工作，存在哪些问题，与当地协商下一步调查工作方案。

2.证实暴发存在

证实暴发存在，重点是要了解监测的病例人数是否超过预期值，主要采用比较方法，与去年同期比较、与前期比较，了解病例数是否升高，是否真实升高。

人为的因素有可能会导致病例的增加，如：①报告程序（方式）的改变；②病例定义的改变；③诊断水平的提高；④临床表现类似的疾病暴发导致较多误诊；⑤重复报告。如果排除以上病例人为增加的因素，病例异常增多，即可判断为暴发存在。

例如《某市病毒性脑炎事件报告与确认》进行说明：4月24日，某市人民医院电话报告“自4月20日以来，该院内二科陆续收治病毒性脑炎病例，较以往明显增多”。疾控中心接到报告后，了解该院病毒性脑炎病例收治以内二科（感染科）为主，儿科主要收治EV71感染后并发的脑炎病例。经到病案室核查该院2007～2012年1月1日至4月24日收治病毒性脑炎病例住院数据，发现：2012年1月1日至4月24日该院收治病毒性脑炎病例数有45例、死亡5例，均高于2007～2011年同期5年平均水平（平均收治数13例、平均死亡数1例）246%、316%；病死率比较未发现有统计学差异。同时了解该院病毒性脑炎诊治标准、诊治医生未发现改变，排除病例人为增加的可能。经初步判断，该院发生病毒性脑炎病例异常增多情况。

【我的笔记】

3.核实诊断

核实诊断的目的是排除医务人员的误诊，排除实验室检验的差错。重点了解的对象包括医生、单位负责人、知情人、报告人、病人等，方法是首先核实临床情况，访视若干病人，检查病例、审核病历、实验室检测方法及结果等，以判断疾病诊断是否符合诊断标准。

4.制定病例定义、开展病例搜索和个案调查

（1）病例的定义

病例定义包括4个要素：时间、地点、人间分布特征、临床表现和（或）实验室信息。制定的病例定义通常分为3个级别：**、可能/临床病例、**。

在制定病例定义时尽量运用运用简单、容易应用和客观的指标，比如：发热、肺炎的X光诊断、血常规白细胞计数、血便或皮疹等；同时要注意病例定义的敏感性和特异性，可根据流行病学调查的不同阶段进行调整，在调查初期，尽量使用更宽松的病例定义，提高其敏感性，尽可能纳入更多病例。在后期查找病因时，尽量让病例定义具有更好的特异性，尽可能采用**或可能病例。

例如《某老入院诺如感染暴发》进行说明：在该起疫情中，一共分了四层病例定义，分别是：一为**：2010年2月14日至3月5日期间，该院所有在院人员中，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻（≥1次/天）之一者；二为可能病例：**中出现呕吐或腹泻（≥3次/天）者；三为**：疑似或可能病例中，粪便/呕吐物经ELISA方法检测诺如病毒抗原阳性者。四为隐性感染者： 2010年2月14日至3月5日期间，该院所有人员中，未出现过恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，但粪便经ELISA方法检测诺如病毒抗原阳性者。

（2）开展病例搜索

当暴露人群仅局限某一特定人群，比如学校、幼儿园等集体单位时，可进行全面系统搜索。

当暴露人群未知或范围较广，比如疫情发生在社区或农村等时，可首先在医疗机构根据门诊和住院登记、检验结果等搜索；或者通过访谈病例，了解家庭成员、同事、同学或邻居患病情况；必要时可通过媒体公布信息，进行病例搜索。

（3）个案调查

当病例较少时，对于搜索到的病例可以进行个案调查，当病例较多时可以采用一览表方式进行调查。但疫情中的首例或指示病例、住院病例/重症病例/死亡病例、食品加工、服务人员、托幼机构工作人员等特殊病例均要开展个案调查。而且要按照技术文件要求开展一定比例的个案调查。

霍乱病例个案调查时主要收集：识别信息（如姓名、性别、年龄、职业、班级或宿舍等）、临床信息（如发病日期、临床表现、临床辅助检查等）、饮食史（包括病前5天食物史，可疑食物来源，加工处理和食用方法，是否参加聚餐，聚餐地点和食物）、饮水史、既往健康史、服药史（是否胃酸缺乏、服抗酸剂）、病前后5天活动情况、吐泻地点及处理方法，污染衣物等丢弃地点。

霍乱疫情处置中，对与霍乱病人发病前及病后一个潜伏期内，有过饮食生活密切接触的人（如家庭接触者或可疑食物共同进食者）均作为霍乱密接者进行登记，要求对全部霍乱**进行样品采集，进行霍乱弧菌检测，采样最好在服药前进行。托幼机构、敬老院和医院等特殊职业人员均需采样排除霍乱带菌。

某些疫情需要根据实际情况制定或修改个案表，制定个案调查问卷主要包括：识别信息、人口统计学信息、临床信息、危险因素、标本采集与检测信息等。

开展诺如感染暴发调查时要注意病人地址信息要具体到班级/宿舍，发病时间要具体到小时，发热要详细记录温度，有呕吐症状者不但要记录次数，更要询问呕吐地点。

【我的笔记】

5.描述三间分布特征

（1）时间分布（可按年、月、旬、周、日、小时）。

（2）人群分布（可按性别、年龄、职业、户籍等）。

（3）地区分布（可按镇、街、村、户、班级、宿舍等）。

尽可能利用图、表进行表述，必要时可用统计学指标进行差异性检验。

以《某老入院诺如感染暴发调查》进行说明：2010年2月26日，广东省G市报告一起老入院诺如病毒暴发。自2月20日起，该老入院的29名老人陆续出现呕吐和腹泻，采集4例病例呕吐物和粪便标本，其中3例诺如病毒ELISA阳性；3月1日广东省CDC和CFETP学员开展调查。

在疫情处置当中，共搜索到70名病例和4名隐性感染者，**有14人，可能病例有39人，**有17人，隐性感染者有4人，整个疫情的罹患率是26%。病例主要临床症状是以腹泻和呕吐为主，部分病例有发热或恶心。

时间分布是以小时来进行划分，通过病例的分布发现疫情呈现持续的传播。

地区分布主要采用楼层进行分析，发现3-4层的老人里面的罹患率达到47%，其他楼层的罹患率是11%，3～4层人员的罹患率是其他楼层人员罹患率的4倍。

分析性别，男女老人之间的罹患率无统计学差异。

对职业进行分析，全院老人罹患率为31%，护工罹患率为17%，均高于其他工作人员罹患率3.6%。

6.建立假设

（1）应包括：危险因素来源、传播方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群。

（2）应具备以下特征：首先是合理性，其次是被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点），最后是能解释大多数病例。建立假设时要注意现场的观察，始终保持开放的思维，同时要请教相关专家。

以《某老入院诺如感染暴发调查》进行说明：

特护和全护老人在3、4层所占的比例达到87%，其他楼层的比例是40%。特护和全护的老人在3、4层要高于其他人。

特护老人和全护老人的发病风险均高于一般护理老人，需要喂饭老人的发病风险高于不需要喂饭老人，R值和95%的区间有统计学意义。。

该老入院的水源为市政自来水，使用烧水器烧开后饮用；老入院内无自备水井和饮用桶装水；周边社区未发现腹泻病人异常增多情况。根据饮水情况调查结果，提示本起疫情经水传播的可能性小。

该老入院内设有老人和工作人员饭堂，三餐的饭菜均在同一个食物加工间进行制作；老人使用的餐具统一进行清洗、消毒与分发；饭堂的厨工与工作人员均有健康证，2月14日至3月5日期间，均没有发现隐性感染或发病者；2月14日至3月5日期间，老入院没有{MOD}过海产品等。根据用餐情况调查结果，提示本起疫情经食物或餐具传播的可能性小。

诺如病毒感染暴发的主要传播途径有经水、经食物、经空气气溶胶、经接触传播。本起疫情初步判断经水、经食物、经空气气溶胶传播可能性小，形成疫情主要通过接触传播的假设，是通过老人—老人，还是老人—护工—老人传播仍需进一步调查。

【我的笔记】

7.验证假设

验证假设的方法主要有分析性流行病学方法，包括回顾性队列研究和病例对照研究。在病例对照研究中，病例选择尽可能选择实验室**；在诺如感染暴发调查中，对照尽可能采样，以排除隐性感染者。如果想详细了解上述2种流行病学研究方法，可查阅相关资料。其次，也可应用干预实验进行验证假设。

在暴露因素测量时通常采用以下方法，如面访、问卷调查、临床和接种记录、现场测量、查看实验室结果，必要时可以采用气候、地质等环境数据。对暴露状态，重点了解：一，是否暴露；二，采用暴露率描述暴露强度；三，暴露剂量（包括持续时间、暴露次数和暴露程度）。

为验证假设，选择病例较多的3～4 层对94 名老人开展了回顾性队列研究，验证传播主要是由老人-护工-老人引起，还是由老人-老人引起。如果不能行走的老人感染率较高，则传播由老人-护工-老人引起；如果能够行走的老人感染率较高，则传播由老人-老人引起。长期卧床的老人感染率达到68%，借助轮椅行走的老人的感染率达到59%，而自由行走的老人的感染率只有36%，其中长期卧床和借助轮椅的老人的感染的风险都高于自由行走的老人。

通过对老人需要护工护理的四种情形进进行了分析：将需要照顾大小便、需要喂饭、协助洗澡擦身、刷牙洗脸者分别赋值1分，计算老人需要护理程度的总分值，使用Logistic回归分析老人感染与需护理程度分值的关系；Logistic回归分析结果表明，老人感染风险随着需护理程度分值的增加而增加；护理程度分值每增加1分，OR=1.40，95%CI=1.03-1.91。

上述结果进一步表明，该老入院诺如病毒感染暴发是由护工在护理老人时存在交叉污染而引起的暴发。

8.重新调查并再次验证假设

暴发疫情调查需要重新开展调查，必要时开展进一步验证假设。

某学校发生细菌性痢疾暴发，经调查分析，暴发高峰期在暴雨后菌痢的潜伏期内，初步判定为暴雨后学校井水受到污染引起的暴发。经再次查看井水周边情况，发现：学校井水进水管距离小溪仅0.2m，而村庄井水进水管距离小溪有1.5m。当发生暴雨，溪水满溢并受到污染时，因学校井水进水管（现场查看有滴漏现场）存在破漏，会形成倒灌，而导致学校井水被污染。从而进一步提出学校井水污染的有力证据。

【我的笔记】

9.实施控制措施

在疫情现场处置中，一定要谨记边调查，边控制。

在提出的控制措施时，要有针对性、可操作性；而不是泛泛的管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。在老入院诺如病毒感染暴发中，提出的建议就具有较好的针对性：一，疫情期间做好病例的隔离与治疗；二，禁止护工与工作人员带病工作；三，制定老入院内感染控制指引与护理规范。

当经过疾病一个最长潜伏期后没有出现新病例，并且调查数据能够回答所有关键的公共卫生问题时，即可将现场调查工作结束。

10．信息反馈

（1）反馈对象

在疫情现场处置工作结束后，还需将调查情况及控制措施向事发单位、事发地卫计委门、上级卫计委门，必要时向媒体和大众进行反馈。

（2）反馈方式

反馈的方式有以下几个方式：书面报告（包括行政报告、技术报告等）、新闻通稿、健康教育材料、PPT说明等多种方式。

【我的笔记】

二、肠道传染病预防控制措施

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（一）管理传染源

1.隔离治疗

对病人和带菌者均需隔离治疗，原则上就地隔离治疗，确需转送的，必须随带盛放吐泻物的容器；至症状消失或停药后粪便培养阴性方可解除。

2.消毒处理

一定要做好消毒处理工作，病房应有防蝇设施，配备洗手设施或消毒水和擦脚垫，有专用厕所或便器；做好个人防护；要做好随时消毒和终末消毒。

3.健康教育

对病人进行告知和针对性的健康教育。

4.消毒

对病人排泄物、受污染物品、饮用水等要进行消毒，具体方法为：餐具、洗漱用具采用煮开灭菌，排泄物消毒采用等量20%漂**澄清液混合至少2小时，便器采用3%漂**浸泡1小时，饮用水消毒采用漂白精片，每50g水每次投1-2片。注意呕吐物必须及时清理和随时消毒，清理呕吐物必须戴口罩和手套、并洗手。

（二）管理**

1.采样检测

对**采样检测。

2.医学观察

主要了解跟踪**是否出现胃肠道症状，告知接触者医学观察期间如出现胃肠症状，立即通知卫计委门。如果**是食物加工人员，应暂离工作岗位。不同疾病的医学观察时间不同，一般以疾病的1个最长潜伏期为准，其中霍乱5天、伤寒14天、副伤寒10天、细菌性痢疾5天、病毒性腹泻病3天。

【我的笔记】

（三）保护易感人群

1.健康教育

重点对**进行告知和健康教育。

2.预防服药

对有感染高度可能性者可考虑预防服药，要依据药物敏感实验选用预防用药的种类，不主张无指征地扩大服药范围，病毒性腹泻病无需服用抗生素；必要时可进行疫苗应急接种。

（四）切断传播途径

1.做好饮用水的管理

保护、净化和氯化公用供水，避免供水系统和排污系统间的反流污染。在旅行或郊外时，应采用化学或煮沸方法处理用水。

2. 做好手卫生的工作

教育公众要做好洗手，在公共场所里要提供适当的洗手设施，对于重点的人群，如食品加工处理人员、照顾患者或儿童的托幼人员，一定要做好洗手的工作。

3.加强饮食卫生管理

在食物制作、处理过程中要清洁卫生和冷藏适当，尽可能吃煮过的或热的食物，水果阿削皮，海鲜类食物尽可能煮熟，严禁生熟食品交叉污染。带菌者及传染病病人不能从事食品制作工作。根据需要暂停大型聚餐，禁止{MOD}生海产品和冷菜等。

4.营造良好的卫生环境

采用掩埋的方法处理粪便，掩埋地点应在饮用水源的下游，并远离水源；及时收集和处理垃圾；使用纱窗，纱门，喷洒杀虫剂以及应用毒饵等防蝇，厕所建筑和管理时要做好防蝇措施；做好防鼠、蟑螂工作。

若疫点处理后，最后一个病例在疾病一个最长潜伏期内，无新病人和带菌者出现，可以疫点解除。若最后一个疫点解除后，再观察疾病一个最长潜伏期，无新病人和带菌者出现，可以进行疫区解除。

【我的笔记】

三、小结

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（一）应急工作三部曲

1.早发现和早报告。

2.勤问和多采样。

3.边调查、边控制。

（二）管好四件事

1.食物。

2.水。

3.粪便。

4.三害（即苍蝇、鼠、蟑螂）。

（三）九字预防经

喝开水、吃熟食、勤洗手。

【我的笔记】

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谢谢版主发帖，学习一下