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若*

禁止**[/hide]禁止**[/hide]您的答案请注意加密！患者，老年男性患者

因“反复发作行为异常2年，再发2小时”入院

患者2年前开始无明显诱因反复出现行为异常，表现为乱扔乱砸东西，无胡言乱语；曾多次在本市某医院就诊，诊断为“癫痫”，并给予相关治疗，症状仍反复出现，2小时前上述症状再发，乱扔乱砸东西，无言语含糊、饮水呛咳，无肢体无力、麻木，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无发热，无幻听、幻视。

既往史：有2型糖尿病史30余年，多次住院诊断为“2型糖尿病并周围神经病变、大血管病变、肾病”，近2年使用早餐前皮下注射门冬胰岛素30芯22U治疗，平素查空腹血糖波动在4mmol/L左右，餐后血糖不详。入院前晨起时未进食及皮下注射胰岛素。有脑梗塞史，右侧肢体稍无力；否认冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认甲亢等自身免疫性疾病病史；否认吸烟饮酒史；否认手术外伤史；否认食物、药物过敏史。

入院查体：T36.0℃，P75次/分，R19次/分，Bp150/70mmHg，神清，正力体型，言语清晰流利，问话应答尚可，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口唇无紫绀，双肺呼吸音低，未闻及罗音，心律75次/分，律齐，心音低钝，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，双侧痛觉对称。

辅助检查：血常规、肾功能、心肌酶、CRP均正常；电解质正常；入院随机血糖17mmol/L。心电图：窦性心律不齐，部分导联T波低平。大便常规+潜血、凝血功能、肝功能、血脂、血粘度、HCY均正常。糖化血红蛋白5.8%；胸片：考虑两上肺陈旧性肺结核，两侧胸膜增厚粘连。头颅CT：双侧腔隙性脑梗塞，脑萎缩，脑白质变性。口服葡萄糖耐量试验及胰岛素、C肽释放试验示：血糖（mmol/L） 0h：1.89，0.5h：6.41，1h：8.86，2h：14.72，3h：14.1；胰岛素（μU/ml） 0h：>1000，0.5h：>1000，1h：>1000，2h：>1000，3h：>1000，C肽（ng/ml） 0h：12.01，0.5h：13.9，1h：14.21，2h：17.65，3h：16.95。皮质醇0am：149.00nmol/L，8am：235.00nmol/L，4pm：182.00nmol/L；促肾上腺激素：16.10pg/ml，正常；甲状腺功能正常。血沉正常；血肿瘤标志物：CA125、AFP、CEA、CA199正常。夜间血糖2.12mmol/L时，胰岛素>1000.00μU/ml，C肽16.47ng/ml；肌电图：部分神经传导阻滞；肺部CT：1、考虑慢性支气管疾患伴感染，肺气肿 2、两上肺病灶多考虑结核，病灶大部分硬结、纤维化、钙化 3、左侧胸膜增厚粘连，右侧胸膜轻度增厚 4、右肺下叶背段小结节，建议复查，以排除新生物可能。乙肝三对半、甲丙戊型病毒性肝炎抗体阴性。

问题：1）目前诊断及治疗？

      2）还需要完善的检查有哪些？

附：2周后该帖会附上更新的检查结果！

公**秋

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踏**痕

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j****3

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某***学

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患者目前诊断1.2型糖尿病；2. 脑梗塞、脑萎缩；3.高血压 4.慢性支气管疾患伴感染，肺气肿   5.冠心病    需要完善的检查？  呵呵  感觉从头到脚都完善得差不多了。     患者主要表现反复发作行为异常，故治疗上针对该病因治疗。   是由于脑梗塞、脑萎缩引起的行为异常？  还是低血糖引起？或是患者心理、精神压力大引起？   当然还i要继续降糖、降压治疗。     才疏学浅   还请各位老师指教。

医****术

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治疗；脑梗塞以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。
（1）缓解脑水肿 梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂。
（2）改善微循环 可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环。
（3）稀释血液 ①等容量血液稀释疗法 通过静脉放血，同时予置换等量液体。②高容量血液稀释疗法 静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。
（4）溶栓 ①链激酶。②尿激酶。
（5）抗凝 用以防止血栓扩延和新的血栓发生。①肝素。②双香豆素。
（6）扩张血管 一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用
阿尔茨海默病；治疗

1.对症治疗目的是控制伴发的精神病理症状
（1）抗焦虑药 如有焦虑、激越、失眠症状，可考虑用短效苯二氮卓类药，如***、奥沙西泮（去甲羟安定）、劳拉西泮（罗拉）和**（{MOD}）。剂量应小且不宜长期应用。警惕过度镇静、嗜睡、言语不清、共济失调和步态不稳等副作用。增加白天活动有时比服安眠药更有效。同时应及时处理其他可诱发或加剧病人焦虑和失眠的躯体病，如感染、外伤、尿潴留、便秘等。
（2）抗抑郁药 AD病人中约20%～50%有抑郁症状。抑郁症状较轻且历时短暂者，应先予劝导、心理治疗、社会支持、环境改善即可缓解。必要时可加用抗抑郁药。去甲替林和地昔帕明副作用较轻，也可选用多塞平（多虑平）和马普替林。近年来我国引进了一些新型抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（优克，百优解），口服；舍曲林（左洛复），口服。这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻。但氟西汀半衰期长，老年人宜慎用。
（3）抗精神病药 有助控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄想。但应使用小剂量，并及时停药，以防发生毒副反应。可考虑小剂量奋乃静口服。硫利达嗪的**低血压和锥体外系副作用较氯丙嗪轻，对老年病人常见的焦虑、激越有帮助，是老年人常用的抗精神病药之一，但易引起心电图改变，宜监测ECG。氟**醇对镇静和直立性低血压作用较轻，缺点是容易引起锥体外系反应。
近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平等，疗效较好。心血管及锥体外系副作用较少，适合老年病人。
2.益智药或改善认知功能的药
目的在于改善认知功能，延缓疾病进展。这类药物的研制和开发方兴未艾，新药层出不穷，对认知功能和行为都有一定改善，认知功能评分也有所提高。按益智药的药理作用可分为作用于神经递质的药物、脑血管扩张剂、促脑代谢药等类，各类之间的作用又互有交叉。
（1）作用于神经递质的药物 胆碱能系统阻滞能引起记忆、学习的减退，与正常老年的健忘症相似。如果加强中枢胆碱能活动，则可以改善老年人的学习记忆能力。因此，胆碱能系统改变与AD的认知功能损害程度密切相关，即所谓的胆碱能假说。拟胆碱治疗目的是促进和维持残存的胆碱能神经元的功能。这类药主要用于AD的治疗。
（2）脑代谢赋活药物 此类药物的作用较多而复杂，主要是扩张脑血管，增加脑皮质细胞对氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促进脑细胞的恢复，改善功能脑细胞，从而达到提高记忆力目的。
肺气肿；支气管扩张剂，抗菌消炎，化痰止咳。
糖尿病降血糖降血脂。
便血，与脑栓塞存在治疗矛盾，注意调整治疗合理运用药物

若雪语：答案虽不正确，但可见回答的认真仔细，让我们温故而知新，特加上1分！

刘****o

1高血压（150/70mmgh)
2胰岛素瘤（葡萄糖耐量试验，胰岛素、C肽释放试验）
3窦性心律不齐，心肌供血不足（ECQ）
4腔梗，脑萎缩，脑白质变性（脑CT）
5慢支、肺气肿（肺CT）
检查：腹部B超、CT，

l****r

这个明显精神障碍了


若雪语：我们内分泌科，有好几种疾病可以引起精神障碍，但，往往经过积极治疗后，精神症状完全消失，预后良好！

我***医

很荣幸参加“若雪”版主的精彩病历：

  总结一下病历特点：

1，患者老年男性，有T2DM 30+年，曾诊断“2型糖尿病并周围神经病变、大血管病变、肾病”，近2年开始使用胰岛素治疗。
2，反复发作行为异常2年为主要临床表现。有发作性特点，发作间歇期正常，且发作时间与胰岛素使用时间一致；
3，抗癫痫治疗无效；
4，平素血糖4mmol/L左右。
5，异常体征：P75次/分，Bp150/70mmHg，心律82次/分，（HR＞P？笔误？AF？律齐？）律齐，心音低钝；
6，有意义的辅助检查：糖化血红蛋白5.8%；头颅CT：双侧腔隙性脑梗塞，脑萎缩。
    口服葡萄糖耐量试验及胰岛素、C肽释放试验示：
     血糖（mmol/L）
    0h：1.89，   0.5h：6.41    1h：8.86，
    2h：14.72，  3h：14.1；
    胰岛素（μU/ml）
    0h：>1000，0.5h：>1000，1h：>1000，2h：>1000，3h：>1000，
    C肽（ng/ml） 0h：12.01，0.5h：13.9，1h：14.21，2h：17.65，3h：16.95。
   甲功正常。


  夜间血糖2.12mmol/L时，胰岛素>1000.00μU/ml。


问题：1）目前诊断及治疗？
      2）还需要完善的检查有哪些？


   目前诊断：1，低血糖症，T2DM；2，腔隙性脑梗塞；3，COPD稳定期；4，陈旧性肺结核，右肺下叶结节影待查；
   依据：
   T2DM依据：OGTT 2h血糖14.72mmol/L，可确诊；而楼主未提供尿常规、24h尿微量白蛋白结果，肾功能正常，无法明确有无糖尿病肾病，既往病史有糖尿病肾病不能作为确诊依据；既往虽诊断周围神经病变，但病史无典型四肢皮肤套状麻木感，虽有肌电图改变，可疑诊周围神经病变；
   重点来了，发作性行为异常，发作间歇期正常，且起病时间与使用胰岛素一致，也就是使用胰岛素降糖后出现精神行为异常改变，不难推测，是胰岛素的低血糖反应导致脑功能障碍，另外，平素血糖4mmol/L，也控制得过于严格，尤其是夜间苏木杰现象更容易导致血糖低，而楼主提供的“夜间血糖2.12mmol/L时，胰岛素>1000.00μU/ml”，更加明确了是低血糖导致的上述现象。
   另外，我在***多次提到腔隙性梗死其特殊性，该患者无神经系统定位体征，几乎可以除外脑梗塞与行为改变的相关性。
  3、4诊断有影像学支持，诊断不难。
  
   下一步治疗：
   我不是糖尿病专科医师，但既然患者使用胰岛素后出现上述情况，那么我建议：
   1，暂停胰岛素，尤其是患者使用的是预混30R，不易调节剂量，更应停止；
   2，停止后，多点监测血糖情况，尤其是其既往行为改变高发时期（建议详细采集病史总结规律）血糖情况，以及夜间血糖情况；停用预混胰岛素期间若血糖增高，可使用超短效胰岛素治疗。
   3，根据上述血糖监测情况，选择适当的治疗方法。

  这里个人建议还有：
  1，患者的上述OGTT实验，是否在除外预混胰岛素干扰的情况下检查的，我想应该是有胰岛素成分在里面的，0h血糖那么低，不科学~建议停用预混胰岛素3日后再次OGTT，根据胰岛素分泌及血糖的情况选择治疗方案更科学一点；
  2，患者无明显的糖尿病并发症（心、肾），可以使用口服降糖药物，既往使用2年的胰岛素治疗，那么胰腺得以休息缓解，残余胰岛细胞的功能得以恢复，口服治疗应该是有效的，口服安全性更高，对患者生活的影响更小，在这个病人身上，若是后期检查没有口服药物禁忌症，我推荐口服。

  回答完毕，以上仅仅是个人浅见，若有异议，敬请指出，***讨论意见，不做临床指导之用，谢谢。

刘****o

低血糖可造成精神系统症状。

寒*

别的不考虑，单独以主诉考虑，怀疑低血糖引起的精神障碍。

患者确诊为糖尿病，但是用药不规范。30R的笔芯说明药物组成含有30%的短效成分，70%的中效成分，这样的药物是每天两次用药的，每天一次用药肯定不能保证全天血糖正常。用这样的胰岛素的结果应该是空腹血糖高，但是该患者空腹血糖低不好理解。不过入院以后患者的空腹血糖很高，怀疑以前的检查有问题或者患者自诉不准确。

入院后患者夜间检查血糖为2.12，也不好理解。在夜间如果仅仅用了早晨的胰岛素降糖，夜间不可能出现这么低的血糖。那就应该考虑：1、患者饮食问题，晚餐没进食或者少进食；2、服用其他药物，患者没说清；3、运动影响。

不知道出现精神障碍的时间是什么时候，如果是在夜间出现低血糖精神障碍，第二天的空腹血糖低属于正常，血糖高则属于应激性高血糖。

别的检查按照我的思路没有什么建议，继续进行血糖检查，完善三餐前后和睡前、凌晨3点的血糖看看吧。如果在住院的时候患者发病，赶紧进行血糖监测也就排除是不是低血糖引起的了。

末*狼

怎么还设置了400积分啊？