[儿科优质病例分享]+皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月

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病史

1. 病史摘要：

张××，男性，11月。主诉：皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。

近4个月患儿父亲发现患儿皮肤苍白，易疲乏，不爱活动，食欲差，早期曾表现为烦躁不安和注意力不易集中，以皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月收入院。患儿为第1胎、第1产，32周早产，出生体重1500克，出生5个月起不规则添加米汤、米粉糊等，未添加其他辅助食品。父母体健，无贫血家族史。

2体格检查

1. 结果：

T 36.5℃ , P 128次／分，R 20次／分，BP 90/60mmHg，体重7kg，身高65cm。

神清，精神欠佳，前囟1. 2cm×1. 2cm；双颈后各触及三枚0. 4cm×0. 4cm的淋巴结、活动、无粘连及压痛；皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，心律128次／分，心律齐，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音；双肺未闻干湿啰音；轻度舟状腹，皮脂0. 4cm，肝肋下2cm、质软，脾肋下1. 5cm，质软，神经系统检查未发现异常。

辅助检查

1. 结果：

(1）血常规：RBC 2. 68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5. 5×109 /L,，Plt 196×109 /L，红细胞平均体积（MCV) 72fl (正常值 82～98 fl)，红细胞平均血红蛋白含量（MCH) 23pg (正常值27～34pg)，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC 0. 27(0.32～0.36)。

(2）外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。

(3) 骨髓象：增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，血红蛋白含量极少，未见原始及幼稚细胞。

(4）血生化：血清铁蛋白（SF) 10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清铁（SI) 7. 8mmol/L(正常值12. 8～31. 3mmol/L)，总铁结合力（TIBC) 70. 8mmol/L (正常值<62. 7mmol/L)，转铁蛋白饱和度（TS)0. 13(正常值>0. 15)，红细胞游离原卟啉(FEP) 1. 1mmol/L (正常值< 0. 9mmol/L)，血清谷丙转氨酶(ALT) 11. 7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草转氨酶(AST) 12. 5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝两对半阴性，血清总蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L)

(5) 尿常规（-）、大便常规（-）、大便隐血（-）、大便查虫卵（-）。

(6) X线胸片正常。

诊断？诊断依据？鉴别诊断？

转自：爱医生网

1. 诊断：营养性缺铁性贫血

2. 诊断依据：

(1) 患儿早产，出生体重低，人工喂养、未及时添加辅助食品，早期表现为烦躁不安和注意力不集中，易疲乏，不爱活动，食欲差；生长发育落后，精神欠佳，皮肤粘膜苍白，心律偏快，心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝脾淋巴结轻度肿大。% V- G8 q% `& c5 N

(2) RBC、Hb明显下降，以Hb下降更甚；MCV、MCH 、MCHC均下降，外周血涂片显示小细胞低色素；血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高；骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，Hb含量极少。

3. 鉴别诊断：

   (1) 铁粒幼红细胞贫血：表现为皮肤粘膜不同程度的苍白或轻度黄疸，可伴轻度肝脾肿大，实验室检查可见小细胞低色素性贫血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出现大量环形铁粒幼红细胞。该患儿SI、SF、TS下降；骨髓片未见环形铁粒幼红细胞，故不符合该诊断。
    (2) 铅中毒性贫血：为小细胞低色素贫血，红细胞中可见嗜碱性点彩，铅对机体的毒性作用涉及机体的多个系统和器官而出现多系统的临床表现。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，易疲劳，不爱活动，食欲差等，神经系统、消化系统、泌尿系统等其他系统的异常表现，如需进一步鉴别，必要时应检查血清铅及摄X线长骨片加以鉴别。
   (3) 肺含铁血黄素沉着症：常表现为反复咳嗽，发作性苍白、乏力，伴咯血、呕血、痰中带血；外周血象显示小细胞低色素性贫血；X线胸片肺部可见网点状阴影，痰液或胃液中可发现含铁血黄素细胞。该患儿无上述临床表现，X线胸片正常，故不符合该诊断，必要时应进行痰液检查明确有无含铁血黄素细胞，进一步加以鉴别。
   (4) 蛋白生成障碍性贫血：有家族史，特殊面容、如额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距增宽，X线颅骨摄片可见颅骨内外板变薄，板障增宽；肝脾明显增大；血涂片可见红细胞大小不等、形状不一、可见靶形红细胞和有核红细胞；HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。该患儿虽皮肤粘膜苍白，但无以上特殊面容，肝脾仅轻度肿大，无贫血家族史，外周血涂片未见靶形红细胞，故可排除该诊断。  (5) 急性白血病：早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血加重，可出现活动后气促，虚弱无力等症状，半数以上的患者可有发热、鼻出血、牙眼出血和皮肤紫斑或淤点，大多数患儿有肝脾淋巴结肿大；血象可见较多原始及幼稚细胞，骨髓象可见白血病细胞极度增生。该患儿虽有贫血的临床表现，但无发热、鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜或瘀点，血象未见原始及幼稚细胞，骨髓象未见白血病细胞，故可基本排除白血病。