[儿科优质病例分享]+腹泻 3 天

阿**哥

    【一般资料】

    患儿，王××，男，1 岁，

    【主诉】

    腹泻 3 天。

    【现病史】

    患儿腹泻 3 天来诊，每天大便十余次，量多，蛋花汤样，无粘液脓血，频繁呕吐，低热，口渴欲饮，尿量减少，已4 小时未排尿。精神疲倦，素来多汗， 夜间烦躁，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。

    【体格检查】

    T 37.8℃，Wt 10kg，R35 次/分，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇呈樱桃红色，肢暖，方颅，前囱大小约 2×2cm,前囱、眼窝稍凹陷，肋缘外翻，肋膈沟（＋） ，心音低钝， ＋ ＋ 腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。

    【辅助检查】

    查血 Na 135 mmol/L, K 2.9mmol/L, HCO3 12 mmol/L。

    【讨论】

    根据以上资料：请写出本病最可能的诊断、诊断依据及治疗方案（开出医嘱） 。

    【诊断】

    1.腹泻病并轻度脱水（等渗性），诊断依据： ① 患儿，男，1 岁。② 腹泻 3 天，蛋花样大便 10 余次/日，伴频繁呕吐，尿量减少。 ③ T 37.8℃，精神萎靡，皮肤弹性稍差，肢暖，前囱、眼窝稍凹陷。④ 血 Na 135 mmol/L。

    2.低钾血症① 腹泻 3 天，蛋花样大便 10 余次/日，伴频繁呕吐。② 心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。③ K 2.9 mmol/L。

    3.代谢性酸中毒① 腹泻 3 天，蛋花样大便 10 余次/日，伴频繁呕吐。 ② R35 次/分，精神萎靡，口唇呈樱桃红色。③ HCO3-12 mmol/L。

    4.维生素 D 缺乏性佝偻病① 患儿，男，1 岁。② 素来多汗，夜间烦躁，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。 ③ 方颅，前囱大小约 2×2cm。④ 肋缘外翻，肋膈沟（＋） 。

    【治疗方案】

    长期医嘱：

    儿科常规一级护理

    婴儿饮食

    10%GS 50ml virazol 0.1 iv d**

    smecta 1.5g bid

    biofermin 0.3 tid

    临时医嘱：血常规＋BG 尿常规 粪常规＋OB 大便轮状病毒试验 生化全套

    ORS 一包冲水 1500ml 随饮

    10%GS 250ml 10×2:1 液 12.5ml 10% pot chloride 7.5ml iv d**

    10%GS 100ml 5%sod.bicarbonate25ml iv d**

    10%GS 20ml 10%葡萄糖酸钙 10ml iv d**  

    vitD3 30 万 u im病例转自网络

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中医诊断：泄泻
                 湿热泄泻
西医诊断：小儿腹泻病并重度脱水
患儿为腹泻病，考虑为轮状病毒感染所致。
中医予清热利湿，健脾止泻为法，中药方拟葛根芩连汤加减。
西医方面予补液、防止电解质紊乱、三联活菌片口服调节肠道菌群，蒙脱石散剂保护肠道粘膜，消旋卡多曲颗粒止泻等治疗。