神经内科微创治疗脑出血的临床研究

踏**痕

1、 一般资料

2008年11月至2011年11月117例脑出血患者，男84例，女33例，年龄43-76岁。脑出血66例，脑室出血28例，慢性硬膜下血肿23例。

2、 适应证

脑出血≥40mL;脑出血破入脑室形成阻塞性脑积水;脑室出血引起阻塞性脑积水、脑室铸型;慢性硬膜下血肿意识障碍轻。

3、手术禁忌

小脑出血由于穿刺方向的偏差可能损伤脑干一般采取保守治疗或外科开颅手术。脑干出血、颅内动脉瘤破裂出血、动静脉畸形、凝血机制障碍、脑叶不规则出血可疑淀粉样变者为手术禁忌。

4、定位

穿刺点选择:依据颅脑 CT 选出血肿最大层面，测出距 OM 线的距离 ( Xmm) 、血肿中心点距前额的距离 ( Y mm) 及血肿中心点距头皮的深度 ( Z mm) ，在头皮上以 OM 线为基线，向上平移 Xmm 做平行线，距前额 Ymm 定穿刺点，进针深度为 Zmm。同时注意避开大血管和主要功能区的位置。也可同侧脑室穿刺定位。

脑室出血侧脑室穿刺：一般采用额角穿刺，即脑室出血侧前额发际后2.0cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，方向指向双侧外耳道假想连线。

慢性硬膜下血肿：一般取最大血肿层面正中点稍偏前偏上为穿刺点，穿刺针长为25 mm。血肿范围较大，同时波及额枕部者，可行双针穿刺引流。

5、手术方法

血肿穿刺引流：

患者取仰卧位或侧卧位，常规消毒、局麻。在所需长度穿刺针上距针尖2.0-2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的旋转的钻头引发脑组织损伤。根据术前确定的穿刺点穿刺针指向靶点方向进针。钻透颅骨、硬脑膜。将脑穿针送达血肿，拔出针芯，接5ml注射器，可缓慢抽出暗红色陈旧血液，插入针芯，拔出脑穿针。再缓慢送入钝头塑料引流管约5-6mm至血肿中心，接外引流管，固定包扎。

侧脑室穿刺引流：

患者取仰卧位或侧卧位，常规消毒、局麻。在所需长度穿刺针上距针尖2.0-2.5cm处安装限位器，方向指向双侧外耳道假想连线，钻透颅骨、硬脑膜。将脑穿针沿上述方向送侧脑室，拔出针芯，接5ml注射器，可缓慢抽出血性脑脊液，插入针芯，拔出脑穿针。再缓慢送入钝头塑料引流管4-6mm入侧脑室，接外引流管，固定包扎 。

慢性硬膜下血肿穿刺：

患者取仰卧位或侧卧位，常规消毒、局麻。在所需长度穿刺针上距针尖2.0-2.5cm处安装限位器。钻透颅骨、硬脑膜。将脑穿针送达血肿，拔出针芯，既有陈血及棕褐色碎血块流出 ，插入针芯，拔出脑穿针。然后用硅胶管放入硬脑膜下，放入长度约3cm，进一步引流液态血肿。

6、术后处理

脑出血或侧脑室出血：3ml注射用水+尿激酶3-5万单位血肿或侧脑室注射，每天2-3次，根据引流效果可连续注射5-7天。

引流管保留7-10天不等，最长可保留2周。

慢性硬膜下血肿：每天从硅胶管缓慢抽吸血肿，抽吸时避免负压过大，引起出血，3-5天拔出硅胶管。

7、结果

术后20-50天出院，脑出血死亡 5例(5/66)，占7. 6%;脑室出血死亡 2例(2/28)，占7. 1%

8、讨论

微创手术治疗高血压脑出血操作方便，只需凭 CT 提供的影像学资料和脑表面解剖标志进行简易定位，局麻下数分钟穿刺即可完成，快速解除血肿压迫脑组织及由此引发的下丘脑、脑干的继发性损害，极大地简化了治疗颅内血肿的步骤，可在短时间内完成大部分血肿的清除，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，减轻脑水肿和脑缺氧，有效的保护了神经功能，避免了脑疝的发生，为挽救生命争取了宝贵的时间，从而显著提高生存率，提高生活质量。

中国脑出血指南:72小时大量基底节区出血，可考虑微创血肿粉碎治疗(Ⅱ级推荐B级证据)。已被美国指南引用。