特重烧伤伴尿崩症高龄患者一例

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患者男，78岁。火焰烧伤面部、腹部和四肢4 h入院。既往无尿崩症病史。

查体：神志清，烦躁，脉搏90 次/min，呼吸24 次/min，血压150/80 mmHg。创面主要位于双下肢。

入院诊断：（1）烧伤（火焰）50%，深Ⅱ度20%面、腹、四肢，Ⅲ度30%双下肢。（2）轻度吸入性损伤。

入院后行简单清创，常规静脉快速补液抗休克，入院后第1小时补液500 ml，尿量550 ml；第2小时补液500 ml，尿量600 ml；第3小时尿量650 ml。患者口渴严重；急查尿比重为1.005。

考虑患者伤后继发尿崩症，补液方法适当调整：（1）增加胶体量，主要为血浆，减少平衡液和水分的输入；（2）晶体部分增加高渗盐预防低钠血症，第1个24 h补充3%氯化钠1000 ml，第2个24 h补充3%氯化钠500 ml；（3）液体总量量出而入，但不单纯依靠尿量。第1个24 h补液量为4820 ml，尿量为5500 ml，第2个24 h补液量为5210 ml，尿量为3800 ml。

抗休克的同时给予冬眠合剂（5%葡萄糖500 ml加氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg，哌替啶100 mg，24 h缓慢静滴）和心肺功能支持（毛花苷C 0.4 mg，静脉注射；气管切开呼吸机辅助呼吸）等。

休克期渡过基本平稳。伤后第4天在全麻下行双下肢切削痂自体微粒＋异体皮移植，头部取皮术。术后适当补充白蛋白和全血，伤后2周大部分创面愈合，残余10%创面分次行清创、自体邮票皮移植而完全封闭。

讨论　

尿崩症是由于抗利尿激素（精氨酸加压素，AVP）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症）或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症）致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。严重创伤尤其是严重脑外伤出现急性尿崩症的发生率达15.4%，并且严重脑外伤死亡率与急性尿崩症的发生存在明显相关性。

颅脑损伤如神经外科手术和蛛网膜下腔出血患者出现尿崩症较为常见，甚至高达26%，尿崩症的出现引起机体体液代谢失衡，增加了患者死亡率。创伤后尿崩症的发生与创伤导致垂体出血、水肿等有关。妊娠期也可出现尿崩症，按发病原因分为中枢性和肾性两类，中枢性系血管加压素分泌不足，常由于下丘脑及垂体肿瘤、炎症、创伤、血管病变所致，肾性尿崩症是肾小管血管加压素受体对血管加压素抵抗所致，常见于肾脏疾病及代谢性疾病如镰状细胞贫血、淀粉样变等；妊娠期出现尿崩症，分娩结束后症状迅速减轻，直至消失，即妊娠期短暂性尿崩症。烧伤后并发尿崩症偶有报道，说明烧伤后尿崩症发生率不高。

本病例为特重烧伤伴尿崩症高龄患者，目前文献无类似报道。该患者烧伤后出现尿崩症可能与烧伤休克引起垂体组织缺血缺氧性损伤导致局部脑组织水肿有关，烧伤引起诸多内分泌激素如肾素-血管紧张素Ⅱ、前列腺素等可能加重了重要器官垂体和肾脏的缺血性组织损害，也参与尿崩症的发生。老年烧伤后易发生体液平衡紊乱及脏器功能紊乱，合并尿崩症后，老年患者更易并发烧伤休克，加重患者病情，及时有效补液对于成功救治至为关键。对于低钠血症患者，补钠之前应该考虑低钠血症的持续时间和降低程度。

目前主张的纠正低钠的速度是每天不超过12 mmol/L，以防中枢神经脱髓鞘的发生。按照临床常用补钠公式，在第1个12 h内，先用计算量的1/3～1/2补给较为安全，然后根据效果，如血压、皮肤弹性、神志、尿渗透压来判断，再补给剩余量及继续补给量，特别是心肺疾病及老年患者应密切观察病情变化。

机体处在尿崩症、大面积烧伤双重打击**液丢失更加严重，常规补液不能满足机体需要。但是过多的液体可能对于老年患者心肺功能造成严重负担，及时调整补液的质和量对于该患者的治疗至关重要。患者经过积极抗休克及创面处理等综合治疗措施，快速恢复，说明该患者尿崩症为暂时性尿崩症。在本例患者的救助过程中未采用加压素或垂体后叶素治疗，也说明该烧伤患者并发尿崩症为自愈性，通过积极抗休克、创面处理和支持治疗等可获得满意疗效，经过2年随访观察，未再出现尿崩症症状。

笔者认为：（1）控制液体总量，适当增加胶体比例；（2）补充一定量高渗盐；（3）心、肺等器官功能支持；（4）冬眠合剂的合理使用，降低代谢率；（5）早期切痂植皮封闭创面为救治成功的关键环节。

（陈新 龙纪赓 田甜 罗斌杰 刘闪 孙超 泰州市人民医院烧伤整形科）

l****1

太深奥了。向楼主学习了。谢谢分享。

t****4

楼主是泰州烧伤科的？

t****4

tangguo3304 发表于 2014-7-12 16:10
楼主是泰州烧伤科的？

奥，不过学习了