《学习》诊断困难胆道狭窄的内镜评价选择：EUS or SGC?

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研究简介

一项澳大利亚研究表明，对于大多数（60%）诊断困难的胆道狭窄患者，内镜超声（EUS）检查是一种可行、安全且经济的方法。若EUS检查无效，SpyGlass胆道镜（SGC）可作为一种补充检查方法，EUS联合SGC检查可为绝大多数（94%）患者提供正确临床诊断，并将不良事件发生率降至最低。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc. 2013 Dec;78(6):868-74. ]杂志12月刊。

该前瞻性观察性研究纳入2010年2月-2012年2月一家三级转诊医院连续40例胆道狭窄患者。对所有患者首先进行EUS检查及其引导下活检；若EUS检查未能明确诊断，则继续行SGC检查及其引导下活检。将上述检查结果与手术切除标本或组织细胞学阳性标本相比较。主要终点包括组织诊断、操作成功、不良事件与临床结局。

结果显示，经EUS检查，在39例（98%）患者中发现致胆道狭窄异常病变，对其中30例（75%）患者成功施行EUS引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）（图1），23例（58%）显示为组织细胞学阳性。对于17例未能经EUS-FNA明确诊断以及2例接受EUS-FNA检查后可疑自身免疫性胰腺炎的患者，进行SGC引导下活检以协助诊断。在其中18例（95%）患者中成功施行SGC引导下活检（图2），其中16例（88%）获得组织学诊断。当首先采用EUS检查时，可使24例（60%）患者免于SGC检查，胆管炎发生率降至2.5%，并节省花费11万美元。采用上述方法，共38例（94%）患者获得组织病理学诊断,且并发症发生率较低。

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（图1 EUS下所见胆管癌致胆道狭窄）

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（图2 SGC下所见胆道绒毛状腺瘤（A）与原发性硬化性胆管炎（B）致胆道狭窄）

专家点评

建立有效内镜评价系统，指导临床诊治

引起胆道狭窄的病因多样，如胆管结石、炎症、恶性肿瘤等。近年来，恶性肿瘤所致胆道狭窄的发生率呈上升趋势。胆道狭窄的定性判断是临床工作的难点。早期、准确地区分胆道良性与恶性狭窄十分重要，关系到未来患者治疗方式的选择和生活质量的改善。一般来说，经间接的影像学检查初步筛选出可疑恶性胆道狭窄后，需要进一步获得其病理学或组织细胞学的诊断。目前，越来越多的内镜技术可用于评价不明原因的胆道狭窄。

通过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）观察到胆道狭窄后，采用细胞刷检获得细胞学诊断的阳性率较低，采用胆道活检获得的组织学诊断率也不足50%。因此，诊断性细胞学检查和胆道活检阴性者仍须接受进一步的内镜评估，如EUS、SGC联合活检术等新型胆管内取样技术。

EUS-FNA是一种较为成熟的微创内镜诊断技术，在EUS引导下将穿刺细针通过内镜管道穿刺入病变部位，获取组织和细胞，用于病理学诊断，以确定病变的性质和组织学来源。此外，EUS-FNA可对肿瘤进行较为准确的术前分期，对下一步选择合适的治疗方案具有重要的指导意义。有研究者报告，EUS-FNA诊断恶性肿瘤的准确率高达80%~90%。EUS-FNA检查的并发症较少，导致肿瘤种植的几率也较低，是一种准确、安全、敏感的方法。

胆道镜可在直视下观察胆道黏膜并靶向活检。传统的子母镜系统胆道镜已有30余年的历史，但由于需要两个人操作、子镜易损坏、图像欠清晰等缺点，限制了其在临床上的广泛应用。近年问世的SGC是将十二指肠镜直接插入胰胆管，直视下观察病变并可获得活检组织。国内外研究均支持应用SGC评价诊断不明的胆道狭窄。

对于ERCP取样后仍无法确定良恶性胆道狭窄者，EUS和SGC均是有价值的评价方法。临床工作中，医师关注的是如何选择合适的诊断方法进行评价。

该项研究显示，EUS-FNA对诊断困难的胆道狭窄是一种有效安全的评价方法，可减少进行SGC检查的必要性，降低SGC检查可能并发的胆管炎的发生率，避免SGC检查的高额费用以及治疗并发症的住院费用等。当由于血管、胆囊管等因素影响穿刺通路，通过EUS-FNA无法获取组织样本时，此时SGC可作为一种进一步评价的选择方法。然而，该研究为一项单中心的观察性研究，纳入的样本量有限。随着今后内镜技术的日益成熟，应进一步开展多中心、随机对照试验，逐步形成规范、有效的内镜评价系统，指导临床医师合理选择诊断与治疗方法。（首都医科大学附属{MOD}  张澍田）

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