β肾上腺素受体阻滞剂治疗CHF的进展

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　　摘要　β受体阻滞剂阻断交感神经过度兴奋,可以有效治疗心衰,是近二十多年来对心衰治疗产生的新认识,也成为心力衰竭现代治疗的新策略。本文综述了β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的进展,包括其作用机制,临床适应症应用应注意的问题等。
　　关键词　β肾上腺素受体阻滞剂;充血性心力衰竭;β受体
　　正文：慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭(congestive heart failure ,CHF) ,是一种多原因多表现的超负荷心肌病。目前认为,神经体液系统的激活和心肌重构是影响慢性心力衰竭预后的重要因素,阻滞神经激素、阻断心肌重塑的恶性循环是CHF 治疗的关键。β受体阻滞剂因其阻滞神经激素、阻断心肌重塑, 近年来已作为CHF 基本治疗药物, 也是CHF 治疗进展的一个重要突破。长期使用β肾上腺素受体阻滞剂可以给大多数的心力衰竭病人带来益处，大量的研究表明，β肾上腺素受体阻滞剂能够改善轻中度甚至重度病人的死亡率，本文就该理论的研究及进展作一综述。
　　一 β肾上腺素受体阻滞剂治疗心衰的机制
　　β受体阻滞剂主要通过以下机制改善心脏功能:
　　(1) 降低心律,延长舒张期充盈时间及增加冠状动脉灌注；
　　(2) 降低心肌耗氧；
　　(3) 抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放从而改善心肌动力；
　　(4) 上调β肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷；
　　(5) 心脏电生理机制:心律减慢,异位起搏点自行放电的减少,传导延缓及房室结的不应期延长；
　　其他的机制包括:抑制β肾上腺素能途径介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少脂质斑块的机械压力、预防斑块破裂;某些β受体阻滞剂还具有抗氧化及抑制血管平滑肌细胞增生的特性。
　　目前对于β受体阻滞剂发挥作用的机制仍不是十分清楚，但一些临床试验表明心律一定程度的增加可减弱或逆转β受体阻滞剂改善左室收缩功能的作用。说明减慢心律是β受体阻滞剂发挥作用的重要介导因素。[1]
　　二 大型循证试验的重要临床结论
　　在左室收缩功能不全的慢性心力衰竭患者,β受体阻滞剂的临床疗效证据已经被包括总数为15000例患者的众多临床试验所证实。包括卡维地洛、比索洛尔及美托洛尔与安慰剂对照的病死率研究(COMET试验) [2],均显示上述治疗使长期总病死率、心血管病病死率、心源性猝死及心力衰竭加重、心功能Ⅱ～ Ⅳ级所导致的死亡显著下降。这些研究还证明,β受体阻滞剂治疗较安慰剂进一步降低了住院时间、改善心功能及减少心力衰竭恶化,其疗效不依赖于患者年龄、性别、心功能等级、左室射血分数、缺血性或非缺血性病因、是否合并糖尿病。
　　关于启动β受体阻滞剂治疗的时机，国外已有一些研究[3]。不少证据表明住院病人出院前启动包括β受体阻滞剂在内的延长生命治疗(life saving therapy)对病人更为有利。根据使用卡维地洛治疗心衰的研究(IMPACT-HF试验) [4]表明出院前就启动卡维地洛的治疗优于目前的标准治疗程序——出院两周以后开始给予任意β受体阻滞剂的治疗。且不会有增加副作用和延长住院时间的危险。实验结果暗示病人可以更早接受延长生命的治疗，以保证病人在出院前接受最佳护理。
　　三 临床应用原则
　　β受体阻滞剂用于心衰治疗应遵循以下原则:
　　(1) 应在心衰症状控制的情况下,在应用强心剂,利尿剂、扩血管剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEF) 等传统治疗措施基础上加用β受体阻滞剂;
　　(2) 应从极小剂量开始,视患者反映情况缓慢加量;
　　(3) 疗效的取得是一个缓慢的过程,至少在3个月以上。这可能与β受体密度上调,
　　功能恢复是一个长期,缓慢的调控过程有关。而长期治疗期间心功能的恢复,足以超过短期用药时产生的心脏抑制作用,使心功能得以改善;
　　(4) 严密观察病情变化,定期检查血压,心电图、血脂、血糖,酌情调整用药剂量。若心律不低于50 次/ 分,无明显的房室传导阻滞,收缩压维持在100 mmHg 以上,无明显高血脂,低血糖即可长期坚持应用;
　　(5) 在开始或维持治疗阶段,出现心衰加重时,应加强其他治疗措施而尽量保持BB 治疗的连续性,不可以突然停药。
　　四 β受体阻滞剂的适应症及选用问题
　　除心衰晚期(发生心源性哮喘或急性肺水肿)外,各期心衰患者在无禁忌症情况下均可应用β受体阻滞剂治疗。尤其适应于心动过速或曾经有过室性心律失常者。β受体阻滞剂用于已采取了标准治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。
　　五 临床应用禁忌症
　　(1) 心动过缓:包括窦性心动过缓和房室传导阻滞引起的心动过缓;
　　(2) 支气管哮喘:原因是β受体阻滞剂具有不同程度的β受体阻滞作用,会引起支气管痉挛,特别是非选择性的β受体阻滞剂;
　　(3) 低血压、休克:因β受体阻滞剂减缓心律,降低心肌收缩力,使心输出量降低,故对低血压或休克患者禁用;
　　(4) 重度心力衰竭,心源性哮喘:急性肺水肿,可能是由于严重衰竭的心脏依赖窦房结激活以维持心排血量,应用β受体阻滞剂后, 窦房结活性快速下降,致心衰失代偿。从理论上讲心衰病程越长,心肌病变越重,纤维组织增生越多。当心衰晚期大部分心肌组织被纤维组织代替时,应用β受体阻滞剂治疗效果欠佳;
　　(5) 糖尿病酮症酸中毒:由于β受体阻滞剂通过阻断β受体使糖原分解受抑,但同时也抑制了胰岛素的分泌,故对酮症酸中毒病人应禁用。另外, β受体阻滞剂能影响脂质及糖代谢,并掩盖低血糖反应,故对高脂血症或糖尿病患者应慎用或不用。
　　六 临床不良反应
　　(1)心血管系统: β受体阻滞剂因能降低血压,减慢心律,但健康人由于具有可靠的调节机制,服药后无明显影响,部分病人可能出现**性低血压。
　　(2)消化系统: 应用β受体阻滞剂抑制糖原分解,降低血糖,但临床上很少有低血糖的报道。对容易出现低血糖的老年人和糖尿病患者,口服降糖药与β受体阻滞剂合用时,降糖药应酌情减量。β受体阻滞剂能抑制脂肪分解,长期服用易引起高脂血症。
　　(3)呼吸系统: 由于β受体阻滞剂可阻断支气管β2 受体,少数病人可诱发哮喘。
　　(4)突停反应:长期服用β受体阻滞剂能使β受体敏感性增加,突然停药会产生超敏现象,引发心绞病,心律失常,甚至心肌梗死。
　　(5)中枢神经系统: β受体阻滞剂具有中枢抑制作用。但临床上这方面报道甚少,对既往有精神、神经疾患者,尤其是抑郁症患者应慎用。
　　美国心脏学会(ACC/ AHA)和我国制订的CHF 治疗指南一致认为: 所有的左室功能减退和稳定的CHF患者, 除有禁忌证者外, 都应该接受β受体阻滞剂治疗。但是 目前国内尚缺乏对β受体阻滞剂进行研究的大规模随机,双盲,对照的临床研究。有许多问题尚在探讨中,如:心衰患者开始服用β受体阻滞剂的时机,随年龄增大心衰的发生率及死亡率升高,β受体阻滞剂在老年心衰患者中的作用如何,均需长期大规模实验来证实。尽管如此, β受体阻滞剂用于心衰治疗的临床应用,已经成为心力衰竭现代治疗的新策略。
　　参考文献
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　　[4] Wendy A. Gattis, and Christopher M. O’Connor. Predischarge Initiation of Carvedilol in Patients Hospitalized for Decompensated Heart Failure(J). The American Journal of Cardiology. 2004; 93(9A): 74-76
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　　[6]黄震华，肾上腺素β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用.中国新药与临床杂志，2003；22（1）:46—52
　　[7]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2005；29:710—725
　　[8]刘红，β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的进展. 中国临床药理学与治疗学. 2004；7(5):458-460
　　[9]张妍，周旭晨.β受体阻滞剂治疗心力衰竭新进展.中国医师进修杂志.2006;29 (4):9—11

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