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患者某,黑龙江人,男,55岁,因发热、寒战6天于2009年3月17日入院。患者于6天前无明显诱因地间断出现发热、寒战,体温最高达“39.7℃”,伴有干咳、食欲不振及胸闷、心悸、乏力等不适症状,曾在外院应用“头孢哌酮钠/舒巴坦钠、盐酸左氧氟沙星、**”等药物治疗,但无疗效。病程中无黄疸、皮疹及瘀斑,无咯血、呼吸困难及心前区疼痛,无恶心、呕吐及腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无晕厥、抽搐、肢体活动障碍。门诊以“发热待查”收入院。入院时查体:体温 38.9℃ 血压 90/50mmHg精神差,急性病容,神志清晰,查体合作。四肢皮肤弹性差。口唇粘膜略紫绀,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心律110次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,移动浊音(-)。四肢肌张力正常,四肢肌力V级,生理反射存在,病理反射未引出。
理化检查:血常规:PLT 100×109/L,WBC 5.01×109/L,N 79.2%,L 10.1%,M 10.0%(2009年3月12日 外院);复查血常规:PLT 38×109/L,WBC 4.46×109/L,N 64.4%,L 22.2%,M 12.2%(2009年3月16日 外院)。血肺炎支原体:阴性(2009年3月14日 外院)。尿常规:蛋白(+),WBC 0/HP,RBC 0/HP(2009年3月15日 外院)。肝功:ALT 131U/L、AST 152U/L、GGT 97.2U/L;血糖:7.89mmol/L;肾功:正常;总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白:降低(2009年3月15日 外院)。胸部CT:右肺下叶炎性改变,右侧胸腔少量积液;腹部超声:肝脏弥漫性改变,胆囊受累(2009年3月15日 外院)。复查尿常规:正常;胸腹联透:肺纹理增多,右下肺少许渗出性病变,考虑炎症,右侧胸腔少量积液,发病无气液平面,膈下未见游离气体(2009年3月17日 我院)。复查胸部CT:右肺下叶炎性改变,右侧胸腔少量积液;腹部超声:肝脏弥漫性改变,胆囊受累。X线片:骨盆骨质及关节未见异常。腹部彩超:肝大,弥漫性病变,胆囊壁“双边影像”,腹腔积液(少量)。腹部CT:胆囊周围积液,左肾前筋膜增厚。心脏彩超:主动脉硬化,左室舒张期顺应性减退二尖瓣、三尖瓣返流(少量),左室收缩功能正常。X线片:骨盆骨质及关节未见异常。血D-二聚体:阴性。查肥达氏反应、外斐氏反应:阴性。查布病血清学检查:阴性。骨髓穿刺涂片:粒细胞系统:各阶段细胞均见,比值大致正常,细胞内可见中毒颗粒空泡;红细胞系统,红系增生,以中晚幼红细胞增生为主,浆细胞多见,并可见多核浆细胞;全片共见巨核细胞68只,均为成熟期血小板散在可见。曾复查血肺炎支原体:阳性(2009年3月19日)。痰细菌培养+药物敏感试验:生长真菌,同时生长表皮葡萄球菌(2009年3月20日);生长真菌,同时生长卡他布兰汉菌(2009年3月24日)。
先后给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠、盐酸左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、氟康唑、哌拉西林钠/舒巴坦钠、更昔洛韦、人血白蛋白及保肝、营养支持等多种药物治疗,但患者仍有不规则高热症状,最高达“40.8℃”,应用吲哚美辛栓、布洛芬后可暂时缓解。
目前诊断:发热待查。
现求助各位高手,可考虑什么诊断、下一步检查、处理方法?
多谢了!!!
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