急诊医学科临床诊疗指南之脑出血

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　　　【概述】脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，约占全部脑卒中的10％一30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。
　　　【临床表现】
　　　1.多见于50岁以上的高血压患者。
　　　2.多在活动或情绪激动时急性起病，一般在数分钟至数小时达高峰。
　　　3.发病突然，出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。
　　　4，不同部位脑出血的特点
　　　(])基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，主要表现为三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲)，大量出血可出现意识障碍，也可以穿破脑组织进入脑室系统，出现血性脑脊液(CSF)。
　　　l)壳核出血：出现三偏体征，可出现双眼凝视病灶侧，主侧半球可有失语。2)丘脑出血：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍突出，意识障碍多见且较重，大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。
　　　(2)脑叶出血
　　　1)额叶出血：表现为头痛、呕吐、癫痈发作、对侧偏瘫及精神障碍、优势半球出血可出现运动性失语。
　　　2)顶叶出血：偏身感觉障碍重于偏瘫，象限盲，优势半球出血可出现混合性失语。
　　　3)题叶出血：出现对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，象限盲，颖叶癫痈，优势半球出血可出现感觉性失语或混合性失语。
　　　4)枕叶出血：对侧同向性偏盲，多无肢体瘫痪。
　　　(3)脑桥出血：大量出血患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、双侧针尖样瞳孔、四肢瘫痪、去大脑强直发作和呼吸障碍，通常在48小时内死亡；小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍。
　　　(4)刁脑出血：突发眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等.无肢体瘫痪。
　　　(5)原发性脑室出血：小量出血出现头痛、呕吐、脑膜**征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全康复，预后好。大量出血起病急剧，迅速陷人昏迷，四肢迟缓性瘫痪或去大脑强直，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。
　　　5.首选CT检查，可显示血肿的部位、大小、是否有中线移位、有无破入脑室，以便决定治疗方针一。
　　　6.MRI可准确显示血肿演变过程。
　　　7.脑血管造影可显示动脉瘤、动静脉畸形、Moya***病等异常血管。8.腰穿检查脑脊液(CsF)呈洗肉水样颜色，并可发现颅内压增高。但需注意脑庙风险。
　　　【诊断要点】
　　　1.50岁以上患者，既往有高血压病史。
　　　2.活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，伴严重头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。
　　　3.CT检查可确诊。
　　　【治疗方案及原则】
　　　1，内科治疗
　　　(1)一般治疗：卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧、鼻饲、预防感染及对症治疗。
　　　(2)降低颅内压：同脑血栓形成。
　　　(3)调控血压：急性期不急于降血压，当BP)200/1l0mmHg可温和降压，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压过低者应升压治疗。急性期后可常规用药控制血压。
　　　(4)止血药物：一般不用，有凝血功能障碍者可应用。
　　　(5)亚低温治疗：常规给予冰帽降温。
　　　2.手术治疗根据出血量及出血部位决定治疗方案。
　　　(1)基底节区出血：壳核出血)30ml，丘脑出血)15ml，可选择小骨窗开颅血肿清除术或微创穿刺血肿清除术。
　　　(2)小脑出血：小脑半球出血)10ml或月部＞6ml，宜手术治疗。(3)脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜内科治疗。
　　　(4)脑室出血：重症脑室出血宜脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
　　　【处置】
　　　1.监测和维持生命体征，吸氧、建立静脉通道及心电监护；保持呼吸道通
　　　。有条件者转入卒中单元或病房或重症监护室。2.有手术适应证者请神经外科会诊是否手术。