胸痛、呼吸困难一例

余*笨

病历讨论
胸痛、呼吸困难

30岁男性主诉今晨起胸痛、呼吸困难、发热、干咳，胸痛固定，休息不能减轻，深吸气时加重，局限于左胸部，病人无恶心、呕吐，无腹痛。病人因脊柱病变卧床数年，既往无心肺病史。

病人肥胖、出汗、不安体温37.3℃。心律106次/分，呼吸28次/分，血压144/86mmhg。呼吸音两侧相同，无肺底啰音，无心脏杂音，无胸膜摩擦音，无奔马律，双下肢轻度可凹陷性水肿。

心电图如附图。

请问：1、该心电图有什么异常？

2、还应当做进一步行哪些检查？

地**王

肺栓塞？可以做个CT

踏**痕

心电图没看出什么特别问题，胸痛应该和心脏无关，建议做个肺CT检查。

王*军

此图S1加深，出现Q111及T111倒置，应该考虑肺栓塞。结合肺CT诊断.

我***医

回复 4# 王韩军

我并没有见过典型的s1q3t3，但是就算是典型的心电图改变也不是主要证据，肺栓塞的主要依据为胸痛  卡血 呼吸困难，常规氧疗难以纠正的低氧，最主要的还是影像学。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

天**歌

1.自发性气胸？根据：主诉今晨起胸痛、呼吸困难，胸痛固定，休息不能减轻，深吸气时加重，局限于左胸部，
2.

天**歌

2.肺栓塞？

w****g

考虑肺栓塞，气胸不排除，建议楼主诊断明确后公布结果

孔**乡

双侧呼吸音正常且相同，痛点固定，多年脊柱病历史，可以怀疑肋骨骨折的可能性！

旧**迹

诊断考虑肺栓塞。依据，患者中年，长期卧床，双下肢水肿，存在下肢血栓的可能，突然发病，心电图典型的S1Q111T111征，还应完善，动态监测心肌酶及心电图，血常规，生化，血气分析，肺动脉造影等，胸部ct，注意除外心梗，夹层，气胸，胸膜炎，肺炎，如果都除外了，还要考虑脊柱侧弯脊髓受压引起的胸痛。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

医****术

胸痛、呼吸困难
30岁男性主诉今晨起胸痛、呼吸困难、发热、干咳，胸痛固定，休息不能减轻，深吸气时加重，局限于左胸部，病人无恶心、呕吐，无腹痛。病人因脊柱病变卧床数年，既往无心肺病史。
病人肥胖、出汗、不安体温37.3℃。心律106次/分，呼吸28次/分，血压144/86mmhg。呼吸音两侧相同，无肺底啰音，无心脏杂音，无胸膜摩擦音，无奔马律，双下肢轻度可凹陷性水肿。
心电图如附图。
请问：1、该心电图有什么异常？
2、还应当做进一步行哪些检查？
诊断，肺栓塞，理由30岁男性主诉今晨起胸痛、呼吸困难、发热、干咳，胸痛固定，休息不能减轻，深吸气时加重，局限于左胸部，病人无恶心、呕吐，无腹痛。病人因脊柱病变卧床数年，既往无心肺病史。
病人肥胖、出汗、心律106次/分，呼吸28次/分，血压144/86mmhg，长期因脊柱病变卧床数年，肥胖，不运动极易发生血管血栓引起肺栓塞
进一步检查，CT,心肌酶，血常规，生化，血气分析，肺动脉造影

沧****9

肺部CT、D2-聚体，排除栓塞。

j****3

下肢彩超看是否存在双下肢深静脉血栓形成
谢谢分享

3****7

个人认为该患者立即查胸部CT，理由：呼吸音相同，排除气胸。长期卧床，肥胖，容易出现下肢静脉血栓形成，从而有导致肺栓塞的可能性很大，而且胸痛、呼吸困难、发热、干咳，心律快，呼吸频。

z****4

回复 14# 320902751017

D二具体辅助检查，鉴别疾病很多，大动脉炎，动脉夹层，血沉，c反应蛋白都要查，当然胸部ct 是肯定的
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

l****5

建议检查D-二聚体，CT等检查，肺栓塞可能性比较大。

余*笨

本例病人为30岁男性，既往有脊柱病史，长期卧床，无心肺疾病史，主要症状为持续性胸痛，与活动无关，查体肺听诊无干湿啰音，双下肢轻度可凹性水肿。心电图表现为：I导联S加深，III导联可见Q波，III导联T波倒置（SI、QIII、TIII），可见明显的顺钟向转位。根据现有资料受限考虑肺栓塞，下一步应行高分辨率CT或/和放射性核素灌注扫描和选择性肺动脉造影等检查以明确梗死的部位和范围。
肺梗死的表现不一定很典型，可以无症状或者仅表现为无法解释的呼吸困难，、急性肺源性心脏病，甚至猝死。有呼吸困难，胸痛和咯血症状的患者不足三分之一。容易误诊为：急性冠脉综合症，主动脉夹层，心肌炎，心包炎，肺炎，胸膜炎，气胸，肺不张，哮喘，COPD以及消化系统疾病。
该患者结合心电图可以暂时与急性冠脉综合症鉴别（之所以说暂时，是因为急性冠脉综合症需要心电图动态改变，甚至有些没有心电图改变），查体双肺无啰音，心脏无杂音，所以肺炎，心包炎的可能性变小，无恶心、呕吐、腹泻等基本与消化系统疾病鉴别，另外需要进一步检查：1、血气分析，肺栓塞可有低氧血症。2、肺通气灌注扫描，此为确诊最有价值的手段，特异性及敏感性均在90%以上。3、肺动脉造影，诊断金标准，如果患者病情稳定或者需要手术治疗，可行此检查。4、心肌酶，肌钙蛋白，超声心动图，D-二聚体。
治疗：
    溶栓（治疗窗一般为14小时以内，并应注意注意事项及禁忌症）：尿激酶负荷量4400IU/kg体重，静注10分钟，随后2200IU/（kg·h）持续静点12小时，另外可以考虑2h方案（按2万IU/kg剂量，持续静点2小时）；链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后10万IU/h持续静点24小时；rt-PA：50-100mg持续静点2h。
    如果溶栓效果不佳或者治疗后临床症状持续恶化，血液动力学不稳定等情况，可以考虑肺动脉造影下行介入导管法取栓子、导管捣碎术，负压吸栓，或者外科取栓。
   对于深部血栓的处理，保持卧床，抬高双下肢，应用抗炎及抗血小板聚集药物，如果需要，血管超声所见也允许，可以安装腔静脉滤网。

n****0

谢谢，学习了