不明原因消化道出血诊 治策略

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　　消化道出血是常见的临床病症，大部分患者通过常规的内镜和影像学技术能够探明出血的部位和原因，其中约5%的病人经常规检查未确定出血原因或部位，且常常是反复出血。近年来，随着小肠检查技术的发展，不明原因消化道出血（OGIB）的诊治水平不断提高。

　　一、不明原因消化道出血的概念

　　不明原因消化道出血( obscure gastrointestinal bleeding, OGIB) ,是指通过消化内镜（胃镜和/或结肠镜）和小肠钡餐或造影等检查提示阴性，但却存在不明来源的持续或反复发作的消化道出血。OGIB可分为不明原因隐性出血（Obscure occult GI bleeding）和不明原因显性出血(Obscureovert   GI bleeding)。前者是指持续性的大便潜血试验阳性（有或无缺铁性贫血），但患者或医生不能识别有出血；后者是指经内镜检查结果阴性，却有临床表现显示仍然存在持续或复发性的出血。

　　二、OGIB病变的常见部位及病因

　　食管、胃及结肠部位的OGIB：发生于常规内镜检查部位的OGIB多与病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因有关，如巨大食道裂孔疝囊内的Cameron糜烂、毛细血管扩张、胃窦血管扩张症、Dieulafoy’s病及胃窦毛细血管发育不良等。结肠镜检查易漏诊的病变包括血管扩张和异常新生物。近年来，NASIDS相关性胃肠炎所致出血发病率有所上升。

　　小肠疾病引起的OGIB：2000年后胶囊内镜和双气囊小肠的应用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高。最常见的引起OGIB的小肠出血是肿瘤和血管病变，它们的发生率与年龄相关。在30－50岁的患者中，肿瘤是最常见的，小于30岁的患者Meckel’s憩室是最常见的病因，老年人血管病变是主要的出血原因。其它少见病因包括寄生虫感染、放射性小肠炎、淀粉样变形、异位曲张静脉等。

　　肠外疾病来源的OGIB：一些较少见的OGIB病因可来源于胃肠道外，使诊断非常困难。例如胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张出血（胃、小肠和结肠）等。

　　三、OGIB的检查手段

　　重复常规内镜检查：在临床工作中，即使进行了接受了胃肠镜检查未发现出血病灶，也不能对已检查过的部位如食管、胃、十二指肠、结肠等放松警惕，尤其是复发出血者、原检查可能存在不准确的可能性，重复仔细和有经验的检查非常必要。胶囊内镜（VCE）：主要应用于小肠出血的检查，对 OGIB 诊断的准确性为可达 60%，但诊断的不确定性和假阴性率高于 30%。有研究发现，胶囊内镜对病变的检出率与出血方式和特征有密切的关联；在持续性出血较为明显的小肠出血中病灶的检出率可达到 92%，而在仅有大便潜血阳性或贫血中的检出率仅为 44%；在以往曾有出血、但检查时无活动性出血者的检出率则低至 13%。

　　气囊辅助式小肠镜：目前在临床应用较多的小肠镜包括双气囊小肠镜（DBE）或单气囊小肠镜（SBE），利用套管和位于套管和/或内镜头端的气囊辅助内镜进入深部小肠，具备可控、活检、治疗的优势。目前最主要的适应症是小肠出血性疾病，对 OGIB 病因诊断率在 60%-77%之间，通过对可疑病灶进行观察和活检提高 OGIB 定位和定性诊断能力，同时可在内镜下进行 APC、注射止血、钛夹闭合等止血治疗。

　　术中内镜检查：是指在剖腹探查时从口、直肠或肠道切口插入内镜进行的小肠检查术。多用于需大量输血和/或反复住院的 OGIB 患者，而常规手段无法明确，术中内镜检查是 OGIB 诊断的最后手段。单纯剖腹探察的确诊率仅为 31%-65%，但是联合术中内镜后其确诊率明显提高。

　　放射学检查：

　　随着胶囊内镜和电子小肠镜临床应用，钡餐检查多作为术前小肠疾病筛查的手段，其中小肠气钡双重造影对OGIB发现阳性率在10%左右。当出血速度>0.5ml/min时血管造影检查阳性率可达85%，在发现动脉有活动性出血时可以行药物灌注治疗和动脉栓塞治疗。放射性核素检查原则上在肠道出血率达0.1ml/min，但是由于其不能准确定位，且假阳性率较高，近年来应用该方法检测呈下降趋势。CT肠道造影主要是对肿瘤、炎症和憩室的显示较好，而对血管畸形显示不满意，其临床价值仍在研究中。

　　四、诊治策略

　　OGIB诊治应根据是否为活动性出血来区别处理。一般遵循从常规胃肠镜检查明确有无食管、胃、结肠病变后，再选择性的进行小肠检查。

　　对于无贫血的隐匿性OGIB患者，建议常规接受上消化道内镜及结肠镜检查，而无须进一步检查；检查阴性的患者要进行密切随诊观察血色素变化，必要时重复常规内镜检查。对于伴有贫血的隐匿性消化道出血的患者，首先重复常规内镜检查，检查阴性患者可通过进一步检查。钡餐造影等X线检查方法可以作为无创性检查的筛选方法，但其阳性率低，有条件的医院可将胶囊内镜检查为首选。此类病人中，其中血管扩张是主要病因，约占所有病因中的80%；年龄小于50岁患者中最常见的出血原因是小肠肿瘤，但胶囊内镜可因漏诊而无阳性发现，必要时重复胶囊内镜检查或气囊辅助式小肠镜检查可提高阳性率。

　　显性OGIB但无活动性出血的患者，可选择与上述隐性OGIB诊治相似的策略。伴有明显贫血或活动性出血的显性消化道出血患者，首先重复接受常规内镜检查除外胃肠道病变。怀疑有胰胆疾病致出血患者，可考虑使用十二指肠镜或侧视镜观察**开口处有无出血。有腹部血管手术病史的出血患者，内镜下对十二指肠仔细观察以除外主动脉肠瘘。若上述常规检查均为阴性，考虑小肠可能为出血部位，应给予胶囊内镜检查，明确活动性出血患者的具体出血部位和性质。如果病变为肿瘤，首选剖腹探查和手术切除；如为小肠血管扩张，可考虑小肠镜下APC血管造影及介入治疗适用于活动性出血，出血速度>0.5ml/min时明显提高诊断阳性率。血管性病变可根据部位和性质，可考虑栓塞或灌注治疗；对于肿瘤性病变可进行栓塞止血，为进一步手术创造机会和指导手术治疗。

　　剖腹探查及术中内镜是OGIB诊治的最后手段，适用于大量活动性出血和/或常规检查不明确的而反复住院的显性出血患者。