困难气管插管的处理

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　　对于无插管把握的病人，原则上不应采用全麻诱导，特别在诱导期不能使用肌松药。给予轻度药物镇静，并进行咽喉部粘膜表面麻醉，保持病人能正确应答和自主呼吸状态。妥善完成气管插管后再进行麻醉诱导，以策安全。但应注意，对于小儿、情绪紧张及神志不清又不合作的病人，不宜采用清醒插管；饱胃病人应避免胃内容物返流引起误吸。

　　1经鼻盲探插管

　　适用于张口度小、无法置入喉镜的病人。必须保留明显的自主呼吸，依靠导管内呼吸气流的强弱，调整管端位置，缓缓推进导管进入声门。亦可用纤维支气管镜引导插管。

　　2经口盲探插管

　　适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗等）、喉结过高或下颌退缩的病人。首先需对咽喉部行完善的表面麻醉，盲探插管有两种方法：

　　2.1导管芯塑形法

　　插管前用导管芯将气管导管前端弯曲成“鱼钩状”，导管插入口腔后，凭借导管内呼吸气流的强弱调整管端位置，引导导管端进入声门。

　　2.2指探引导法

　　操作者站立在患者头部右侧，左手食指沿患者右口角后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘，并将会厌拨向舌侧。右手持气管导管插入口腔，在左手食指引导下，将管端对准声门，于患者深吸气时将导管插入声门。

　　3光索引导法

　　光索实际上是前端装有灯泡，后端连接电池把柄的导管芯。光索置入气管导管，灯泡刚突出导管口。插管时光索经口向上朝喉头方向进入，麻醉者需观察环甲膜区，当看见局部清楚透光时，光索的前端正位于环甲膜后，推进导管可通过声门。如环甲膜区未见透光斑，管端位置偏离声门，甚至进入食管。

　　4导引管引导法

　　Sheridan 导引管为有一定硬度的中空硅胶管，长81cm，有三种型号，大号外径5.8 mm，适合引导内径7.5~10.0 mm的气管导管，中号外径4.8 mm，适合引导内径6.0~8.5 mm的气管导管，小号外径3.3 mm，适合引导内径4.0~6.0 mm的气管导管。另有一种长53 cm的实心硅胶管，适合引导内径2.5~3.5 mm的婴儿气管导管。

　　用导引管引导插管时，应先对口鼻、咽喉和气管粘膜进行表面麻醉。用喉镜暴露咽喉区时可能看不见声带，甚至不见会厌，但用插管钳仍可能在喉区盲探插入导引管，当有滑动感时继续插入导引管至出现阻力，管端可能已到达隆突，此时置入深度成人一般在20~40 cm，不应超过45 cm。将气管导管套于导引管外，沿导引管将气管导管推过声门，进入气管。

　　手术期间必须更换气管导管时也可以用导引管引导，因此导引管也称为气管导管更换器（Tracheal Tube Exchanger）。在适当的麻醉深度和肌松条件下，将导引管插入气管导管内，前端应超出气管导管端口，左手固定导引管，右手将气管导管徐缓退出，此时导引管前端应仍保留在气管内。将更换的气管导管套在导引管外，沿导引管将气管导管推过声门，进入气管。此种方法避免了重新暴露声门的过程，尤其适用于此前已发生明显插管困难者、或侧卧位以及俯卧位手术期间更换气管导管。

　　5喉罩引导法

　　喉罩是介于面罩和气管导管中间位置，比面罩通气功能确实，并有气管导管作用的人工气道。既可以进行人工通气，又可用以引导插管。在插管困难时，可先置入3号或4号喉罩，当通气罩位置正确时，经喉罩通气管置入ID 6.0 mm（Fr 26）的气管导管。当通气罩远端骑跨在声门裂上，置入的气管导管应滑入气管。首次盲插成功率75%，总成功率90%。

　　6 纤维支气管镜（FB）引导法

　　6.1经鼻插管

　　鼻甲粘膜常规使用血管收缩药。先将气管导管经鼻腔插到咽部，FB插入气管导管，直视下经声门进入气管，气管导管沿FB推入气管。

　　6.2 经口插管

　　用喉镜暴露咽喉区，气管导管套在FB外。FB经口咽部，直视下经声门进入气管，气管导管沿FB推入气管。

　　7逆行气管插管

　　以Waters（1963年）的方法为基础，虽有许多变异，但穿刺点都在环甲膜。此处穿刺可减少出血的危险性，但在牵拉导丝过程中可垂直裂开环甲膜，穿刺点偏低时更明显。牵拉的导丝最后位于甲状软骨下缘，可引起出血、皮下气肿和声音嘶哑。Shantha（1992年）建议经环气管膜穿刺，导丝在环状软骨下缘，牵拉导管的力作用在环状软骨，可避免出血。穿刺点靠下一点，导丝向头侧前进的角度减小，引出口或鼻之前，先触及咽后壁，有助于引导气管导管时避开会厌，减少切断导丝时气管导管回弹滑入食管的机会，增加引导插管的成功率。硬膜外穿刺针从环状软骨正中处刺入皮肤和皮下，触及环状软骨时将针向下滑动，于环状软骨下缘垂直刺破坏气管膜。用注射器回吸有气体时证实针端已进入气管。将穿刺针向胸部倾斜45°，使穿刺针斜面正对喉。置入导丝，经口或鼻拉出后再通过气管导管前端侧孔穿出气管导管。用喉镜使舌离开咽部，两端同时牵拉导丝时向下推进气管导管，使其经喉进入气管内。在皮肤处剪断导丝，将气管导管再向下推送到指定位置。穿刺点皮肤局部压迫3~5 min防止出血。

　　8食管封闭法

　　将食管封闭导管置入食管，充胀气囊，以封闭食管。用口咽或鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻后，行面罩正压通气，气流自然进入呼吸道。食管封闭导管亦可以用气管导管代替，但需堵塞管口。

　　9联合导气管

　　具备食管封闭导管和气管导管的双重功能。该导管分长管腔和短管腔两部分。长管腔前端有一个可充气的小套囊，短管腔前端开口在小套囊上7 cm处，其上方有可充气的大套囊。紧急情况时，将两个套囊的气抽尽，不用喉镜，将联合导气管经口插入并向下推进到预定位置，向小套囊注气10~15 ml。如长管腔前端进入气管，经长管腔通气时双肺可听到呼吸音；如长管腔前端进入食管，经长管腔通气时双肺听不到呼吸音，且胃区开始膨隆。此时向大套囊注气75~100 ml，使口咽部封闭。开放长管腔，经短管腔通气，气流经短管腔开口到达咽喉部，因食管被长管腔充气套囊封闭，口咽部又被充气的大套囊封闭，气流前进方向唯有经声门进入气道。此时双肺可听到呼吸音。

　　小结

　　通过麻醉前的临床检查和评估，多数插管困难者可早期发现，但少数临床检查正常的病人仍可发生插管困难。应随时准备处理潜在性插管困难。每支5mg(0．5ml)；10mg(1ml)；片剂：每片5mg；10mg。

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