关于"ICU"的大讨论,

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承蒙liangswell抬爱（据liangswell 同志讲，也是通过剑版或者其他资深站友那里听说我对急救与危重病斑块很感兴趣）， 傍晚的时候在qq上简单聊了几句，关于斑块发展的一些看法。很多想法可以说是不谋而合，特别又提到关于病例讨论的问题，对近期的关于ICU实战的那两个病例很是欣赏，并都觉得这样的病例才是我们ICU板块给予更多关注和讨论的病例。

    由于突然有事，所以未能展开了讨论，很遗憾。本来是向liangswell 承诺要发e-mail给他的，但写了之后觉得发个新贴，让大家都参加讨论也是不错的选择。

    首先声明的是：可能本人的一些观点和看法你不是很认同或者完全不认同，但欢迎发表你的各种看法，在我的发言中可能伤及到某些人的利益，但请有心人放心，我完全没有任何的恶意或者说我的本意不是要破获安定和谐的热烈融洽的急救及危重病版的讨论气氛。

    在讨论之前，首先向孟新科大哥及含笑小妹问好，向这两位为了版块发展付出很多时间和心血的人致敬。然后，谢谢花开兄、剑版、liangswell等板块负责人的热心和责任心致敬。

    下面进入正题：正如liangswell版助所言，病例讨论的热烈吸引了更多的人关注急救版。但除了急诊，我们还有危重症板块。那么多的病例，并不是每个病例都是关于ICU的，也不是每个都是适合在急救与危重病版讨论的。

    那么什么样的科室才是真正意义上的ICU,什么样的做法才合乎ICU科班出身的做法，什么样的理念才是属于ICU自己的科学的理念呐，小子在这里妄自菲薄一下，向诸位汇报一下我的一点看法或者体会，欢迎大家积极热烈的讨论。

    什么样的专科才能被称为ICU,目前国内叫ICU的科室有很多。买一批监护仪，放几台呼吸机，拉来几个护士，然后从麻醉或者心内或者呼吸拉几个医生过来值班，放几个比较重的病人，收些监护费和抢救费，这样就叫ICU吗？我认为不是的！关键要有ICU的理念在，才能叫ICU.关于ICU的翻译，北京协和以及香港、**的译法我很赞同，叫“加强医疗科或者深切治疗部”,我反对翻译成“重症监护病房”.因为有好多好多医院的ICU里放的确是重症病人，也有监护，叫做重症监护病房也不为错，因为是机械的监护仪器加上重症患者而已，缺乏ICU的理念来达到有机组合，但你的专业性在哪里得到了体现？更有甚者，直接叫监护室的。ICU不是外科，除了气管切开等抢救性手术外不做一般的手术；ICU也强不过内科，ICU可以治疗严重的急性左心衰或者顽固性心律失常，但对心血管病而言，专业性强不过心内科；除了有呼吸机外，呼吸方面的情况强不过呼吸内科，危重患者多有代谢问题，但又强不过内分泌科。那么ICU的专业性体现在哪里？凭什么你是一个专业，你这个专业的特点是什么？

    危重病的支持与治疗，正是我们的专业。我去过好多家医院的ICU参观或者学习，设备多且先进，护士年轻漂亮，医生年富力强，医院领导重视（因为ICU监护多，能给医院带来经济效益），以至于专门发文件，要求相关科室要给ICU转病人。但这就是ICU?如果没有ICU自己的学科理论支撑，只是简单的对症处理，那么永远没有生命力！心律快了用胺碘酮或者美多心安，心律慢了用异丙肾，血压低了用多巴胺，血压高了就降压，血糖高了就用胰岛素，血色素低了就输血，皮氧差了就调高吸入氧浓度，或者加大PEEP,整个不求甚解和得过且过的做法，撑到自己下班走了，自己的班上没有死人，或者病人没有死，就算完成了任务。这样的监护室有什么值得称道的地方？医院里的兄弟科室凭什么佩服你？

    中国的学术就是有中国的特色，也是有山头和势力范围的。目前来讲，国内搞ICU的分成了几个山头或者圈子，影响最大的或者说最骄傲的就是北京协和派的。有人说北京协和出来的那帮搞ICU的架子大，心气高，觉得别的人都不是搞ICU,也不是完全没有道理的！据我所知，上个世纪90年代初协和陈德昌老先生搞得ICU全国培训班好像只办了两届，那两届的学员现在都可以被认为是协和派的真正搞ICU的，然后还有那两届学员后来开枝散叶带出来的学生也可以认为是搞ICU的。最早也是有陈德昌和刘大为提出来的：有仪器设备，有人员配备的不一定都是ICU,有些只能叫监护室，而不能叫ICU.协和派的可能认为别人搞的ICU不是真正意义上的ICU,那些圈外的搞ICU的也想和协和派的拉上一点关系。

    自己的ICU应该是什么样的？除了监护和对症处理，还有什么东西是自己专科的？某位大腕说了，ICU就是走钢丝，搞平衡。患者在钢丝上走，一端是不治而亡或其他严重后果，一端是病情好转或康复，钢丝下面是死亡的万丈深渊。ICU的医生干的应该是帮助患者渡过难关，走向病情好转的那一端。患者向一侧斜了，要掉下来了，就往另一侧扶一把，往另外一侧斜了也要掉下去了，就往中间拉一拉，问题的关键就在于一定要扶或者拉到刚好完全垂直的地方吗？不是的，患者自身也是一个系统的调节过程，你扶的太多了，影响了其他的平衡，也会从那一侧掉下去，你拉得有点过了，就又可能从这侧掉下去。

    举几个例子：第一个例子，外科术后患者，外科佬喜欢用止血剂，ICU的观念是如果手术中止血不彻底或者血管没有处理好，用止血剂有用吗，能止住血吗？如果你止血很彻底或者血管处理的很好，为什么要用止血剂，用了止血剂，加上术后的高凝状态，就凭白无故增加了血栓形成的风险，但毛细血管渗血怎么办，用不用止血剂，用到那种程度，这就是ICU的活。

    第二个例子，神经科的出现大脑水肿的患者或者脑复苏的患者，普通的内科喜欢用甘露醇+速尿+白蛋白+糖皮质激素，多么经典的做法啊！并且甘露醇的量还往往很大，这个时候就有肾功能受损的问题，以及血压低到不能保证大脑有效灌注从而更加重脑水肿的危险，那怎么评估甘露醇的量不大也不小，刚刚好的量是怎么得出来的，为什么是这样的剂量就刚刚好了，这就是ICU的活，颅内压检测是比较科学的。

    第三个例子，休克患者，微循环灌注比较差，组织水肿，血压又低，白蛋白上不上，什么时候上，上多大的量？在毛细血管通透性较高的时候，用白蛋白，白蛋白也会渗到毛细血管外啊，带走更多的血管内液体到组织中，导致组织水肿更加严重，形成恶性循环。这个时候怎么办，我们就不用白蛋白了吗？怎么用，也是ICU的活。

    上述三个例子都是ICU干的活，ICU就是解决类似于这样的科学而又矛盾的问题的，就是为患者创造一种动态的或者叫不稳平衡，凭借先进的检测手段，发现患者的好转的迹象并小心翼翼的培养这样的苗头发展壮大，这就是ICU.

    因为我和外科打交道比较多，再举两个例子吧，其一，外科手术后出血的患者，外科佬要求一定要输血，一定要把血色素提高的8克或者9克，完全不顾患者此时的状态，ICU的理念是我当然也会选择输血，但我输血的根据是患者的微循环或者患者的氧供需平衡，还要考虑到患者的心功能问题等等。其二，这一段时间接触了很多全肺切除的患者，我发现一个有趣的现象，有的外科专家喜欢把胸管完全夹闭，直到查体发现明显有气管偏移时放开胸管引流，有的专家喜欢把胸管完全的敞开，观察引流液的变化，也有折衷方案的，习惯于定时开放胸管。似乎采取不同方案的专家对自己习惯的做法都是振振有词，很有道理，难道不同的做法都是对的？都是最好的方法？ICU应运而出，他通过检测血流动力学，检测肺部情况来判断，确定那种方法比较合理和科学。这些也是ICU的活。

l****4

说的精彩，支持

医*迷

回复 1# weew12345


    写的很好，支持，因为我搞了20年外科，领导非得让我搞ICU，我很郁闷，但是搞ICU后发现，自己以前的看法很不理智，有很多缺陷

e****l

写得很贴切，icu人就是在走钢丝。
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f****6

我只是来学习的，身在急诊科，但我们这没ICU。

王*东

你是我老师，讲的真好，谢谢。

z****1

ICU就是要有自己的特色和绝活，不是随便哪个科拉个人就能干的。