超声内镜指导胃镜下食管静脉曲张套扎术在胃黏膜间质瘤中的应用

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开展超声内镜检查以来，胃黏膜下小间质瘤诊断H益清楚，可在其微小病变时即能发现，其内镜下治疗也逐渐增多，参照并改进食管静脉曲张套扎的方法，应用食管静脉曲张套扎器，套扎胃小间质瘤的系统报道较少，我院自2006年以来开展纵轴超声内镜指导下食管静脉曲张套扎器套扎胃黏膜间质瘤，并随访观察，旨在观察食管静脉曲张套扎器套扎胃黏膜间质瘤的效果。
1 材料与方法
1. 1 材料 选择我院2006年7月- 2010年6月超声内镜检查诊断为胃黏膜小间质瘤83例，大小0. 6 -1.5 cm，男49例，女34例，年龄29 -78岁，平均(51. 6±1 2.4)岁。
1. 2 方法 器械采用日本PENTAX EPM-3500型超 2声内镜，探头频率5 -7.5 MHz，纵轴电子线阵扇扫。日本HITACHI EUB-525型超声诊断仪。胃镜为Olym- 有pus XQ-30型。食管静脉曲张套扎器：美国Cook公司生产的MBL-6，套扎器内径13 mm，长10 mm。病人在普通内镜检查发现胃黏膜下隆起性病变后，退出胃镜，进行超声内镜检查。确定间质瘤的大小和形态，其中5例细针穿刺病理证实，其余超声形态排除恶性病变，选择瘤体大小0. 6 -1．：5 cm，参照食管静脉曲张套扎的方法，进行间质瘤的套扎术，术后有疑虑未套扎住瘤体者，即当即行超声内镜检查，以确定问质瘤完全位于套扎圈内。如果内镜下发现未能将瘤体完全套扎，应将皮圈解开，重新套扎。术后给予止酸药和保护胃黏膜药物口服，随访3个月后开始复查胃镜或超声内镜，观察套扎瘤脱落、溃疡形态和溃疡愈合的过程，直至局部创面愈合、平坦。黏膜下间质瘤消失，以后每年内镜随访观察病变预后。
2 结果
选择胃黏膜下良性小间质瘤83例，均起源于胃固有肌层；胃贲门6例，胃底1例，胃体3 1例，胃窦27例。问质瘤超声形态，间质瘤常发生的部位在胃壁超声4层，低回声或无回声，回声较均匀，周围边界清晰。本文5例细针穿刺病理，病理符合率为100 070。黏膜套扎术成功82例，成功率97. 59%。胃镜和超声内镜随访l例间质瘤术后复查，发现未套扎住，重复套扎成功，1例复查因结扎不完全，仍有0.3 mm残余瘤组织，平滑肌瘤原13 mm大小。现正在随访中。 胃镜和超声内镜随访肿瘤消除的82例，清除率98. 80%。创面观察，结扎瘤脱落后局部形成溃疡，愈合时间1. 9—6.1周，平均愈合时间(4.1±0.5)周，术后症状观察，胃平滑肌瘤结扎术后少数患者1-2周内有轻度的上腹隐痛。全部患者无1例发生出血、穿孔。有5 1例病人经1-5年随访，套扎瘤局部平滑，8例可见纹状白瘢，其余病人局部黏膜平坦，光滑，未见残留、复发等。
3 讨论
90年代内镜下食管静脉曲张套扎治疗( endoscop-ic variceal ligation ,EVL）作为食管静脉曲张的治疗，其安全性和疗效已为学术界所认可。EVL的原理为采用皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，使局部产生缺血性坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡及疤痕所致的静脉阻塞，达到止血和预防出血的目的。套扎治疗的优点是结扎固有层的静脉，环脱落后形成的溃疡浅。Binmoeller等认为EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的道选方法。操作简便、迅速、效果较好，患者 ，痛苦小，术间、术后一般无明显并发症，是较为理想的治疗方法。该法安全可靠有利于推广。
近年来，食管静脉曲张套扎器研发与套扎术的应用继续进展，在临床上不仅内镜下食管静脉曲张套扎术疗效更加提高，其应用范畴已扩大到消化内镜治疗的其他领域，成为一种简便、安全、高效的广义内镜下套扎治疗术。扩展到消化道止血、痔疮和异位胰腺、肿瘤套扎治疗等方面。
胃的小间质瘤是常见的一种消化道黏膜下病变，多为良性。近年一致认为其潜在恶性，应早期于预。目前有很多微创方**在治疗该病，如内镜下黏膜注射术、套扎术、电圈套术、电烧术、切除术( EMR)、剥离术、( ESD)和腹腔镜等。
众多技术相比各有所长，但是注射术不易彻底，电圈套器切除往往切除不彻底或造成穿孔，胃黏膜切除术、剥离术可以彻底切除该病，并能获取活组织做病理，但是创伤大、风险大、耗费贵、技术难。
我们于2006年应用食管静脉曲张的套扎器，参照食管静脉曲张套扎的方法，结合孙思予方法，开始治疗胃小问质瘤，胃问质瘤是黏膜下病变，周围边界比较清楚管，胃内手术视野宽敞，其0. 6 -1.5 cm 振的大小与食管静脉曲张套扎器的大小及吸进的曲张的静脉的大小类似，食管静脉曲张的套扎器能将位于胃固有肌层甚至接近浆膜层的间质瘤完全吸进内径约10 mm x13 mm结扎器内，然后释放橡皮圈将小间质瘤及其周围组织结扎后形成套扎瘤，被结扎的间质瘤组织缺血、坏死、脱落形成溃疡，溃疡底部的肉芽组织长，修复溃疡，如果同时结扎浆膜（外膜）组织，由于局部炎症发生粘连，可预防穿孔，皮圈脱落的过程比较缓慢（一般术后7 -10 d），可避免消化道急性穿孔的危险，又有效地彻底消除了小间质瘤，本文资料和多数资料报道套扎术后无1例穿孔，随访数年未见复发，治愈率高。
应用食管静脉曲张的套扎器套扎胃小问质瘤的操作方法基本可以参照食管静脉曲张的套扎术，但不尽相同，曲张静脉比较容易轻巧地吸进结扎器内，要求迅速释放结扎环，扎住静脉防止出血，吸引间质瘤的关键在于把小间质瘤完全吸进透明帽内，时间比较长，力度比较大，可以轻轻提拉，操作过程中要特别注意判断间质瘤吸进与否，体会间质瘤滚进结扎器的感觉，观察结扎瘤外表饱满圆亮，采用食管静脉曲张套扎器，改良食管静脉曲张套扎的方法套扎胃小问质瘤的提法较少，该提法对消化内镜医生特别是做过食管静脉曲张套扎术的医生，非常容易理解和掌握，只要实践几次，注意套扎间质瘤和曲张静脉的操作方法的不同点，很快就能熟练开展胃小间质瘤套扎术。
胃小间质瘤套扎可用的食管静脉曲张套扎器有多种，我们采用美国Willson Cook公司生产的食管静脉曲张套扎器MBL-6．套扎器内径13 mm，长10 mm。内径较日本住友空气驱动式套扎器HX -21 L-l（内径11 mm)略大，可以完全吸人直径15 mm以内的胃间质瘤，其橡皮筋弹性好，可以紧紧扎住间质瘤的基底部至组织坏死脱落，套扎器使用后可仔细轻柔退出，消毒再用。
用食管静脉曲张套扎器套扎胃的小间质瘤套扎术安全有效，但是套扎术前后必须以超声内镜检查诊断和随访，套扎术不易取得瘤体病理，术前一定要先排除恶性病变，并严格随访，超声内镜对胃黏膜下间质瘤的诊断、治疗方案的选择和随访具有决定性的意义。
套扎术成功的关键需要根据瘤体的大小选择套扎器的大小，5 mm以下的病变该法吸引时可能将过多的正常组织套扎住，创伤较大，所以较小病变不宜套扎，可以继续观察，6 - 15 mm的病变，可选择偏大偏小的套扎器，大于15 mm以上的病变，不易完全套扎住，治疗不彻底，可采取黏膜剥脱术、腹腔镜等方法。术中掌握吸引的力度也很重要，根据间质瘤的大小，大的间质瘤吸引的力度要大些，让组织充满套扎器的透明帽，小的间质瘤吸引的力度轻一些，防止吸引过多的组织。
迢声内镜前后指导，采用食管静脉曲张套扎器内镜下套扎胃黏膜间质瘤，有效、简便、快捷、经济、安全。值得进一步规范和推广应用。