颅内动脉及弓上颅外动脉狭窄性病变的介入治疗

踏**痕

一.急性脑梗死经动脉内溶栓：

1.适应症

①年龄在80岁以下。②有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1 h以上。③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。④无出血倾向。⑤颈内动脉系统发病在6 h之内，椎一基底动脉系统发病在72 h之内。

2.禁忌症

①临床症状呈明显改善趋势。②有出血倾向。③2个月内有手术或外伤史。④重要脏器功能障碍或衰竭。.⑤治疗前收缩压>180 mm Hg，或舒张压>110mmHg。

3.治疗方法

进行常规术前准备(双侧腹股沟、会**备皮，碘过敏试验，术前30min肌肉注射苯**0. 1 g)。进行脑血管造影及动脉溶栓治疗。以Seldinger技术穿刺股动脉成功后全身肝素化(静脉给予肝素70-100U/Kg)，首先行主动脉弓及全脑血管造影，猪尾巴造影导管行主动脉弓造影，依据主动脉弓形态及弓上血管情况，选择相应导管如5F单弯导管或5F HeadHunter导管，分别行双侧颈总动脉，锁骨下动脉造影，必要时进一步行颈内动脉、椎动脉造影，每根血管常规正侧位造影，一旦发现可疑病变进一步调整角度造影，以明确病变范围、程度，必要时行3D血管造影。造影超过1 小时，静脉追加注射肝素1 000 U。造影术持续使用高压生理盐水冲洗造影导管及血管鞘。明确责任血管部位后，用造影导管或微导管按1万U/min的速度向责任血管泵入尿激酶(UK)，每注射10万U UK即重复血管造影，如果造影显示堵塞血管已经再通则停止溶栓治疗，如果未通则继续追加UK，最大量为125万U。治疗结束后自然中和肝素，保留动脉鞘，穿刺侧下肢制动24 h;4h后拔除动脉鞘。术中及术后常规行持续心电、血压、血氧饱和度监测。术后即刻和24 h后常规复查头颅CT扫描以了解有无颅内出血。溶栓24h后口服拜阿斯匹林片300 mg/d及波利维75mg/d，3个月后减为口服拜阿斯匹林片100 mg/d，长期服用。

4.注意事项

①溶栓药物的选择、剂量、给药速度：给予尿激酶，剂量为前循环系统75万U，后循环系统l00万U.速度为l万U/min。重组组织型纤溶酶原激活物，剂量一般为20mg，1

mg/min。②颈内动脉完全闭塞的患者，在决定溶通之前要谨慎。若准确闭塞时间>4—6h，无任何侧支循环，CT提示颈动脉闭塞侧半球肿胀，则再通后出血的可能性大。③椎一基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。

5.并发症及其处理

溶栓后并发症包括脑出血、再灌注损伤、再闭塞等。其中脑出血是最危险的并发症，必须严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集药物治疗，若颅内血肿超过30

mI，应考虑开颅手术清除血肿。

二.颈动脉狭窄的支架成形术：

1 适应症

①无症状者.血管管径狭窄程度>80%，有症状者(TIA或卒中发作)，血管管径狭窄程度>50%。②血管管径狭窄程度<50%，但有溃疡性斑块形成。③某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。④放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置人术后再狭窄。⑤急性动脉溶栓后残余狭窄。 ⑥由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。

2 禁忌症

①3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者。②不能控制的高血压者。③对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。④对造影剂过敏者。⑤颈内动脉完全闭塞者。⑥伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者。⑦在30天内，预计有其他部位外科手术者。⑧2周内曾发生心肌梗死者。⑨严重心、肝、肾疾病者。

3 术前准备

①术前6 h禁食禁水。②术前6h之内，做碘过敏试验。③双侧腹股沟区备皮。④术前3～5天口服抗血小板聚集药物.噻氯匹定750mg+阿司匹林300mg或氯吡格雷75mg+阿司匹林300mg。⑤术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价。⑥行全脑血管造影或CTA、MRA。

4 操作方法

①经股动脉采用Seldinger技术穿刺，一般放置8 F导管鞘，导管鞘连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。②8F导引导管后面接Y形阀或止血阀，并与加压等渗盐水连接，在0.89mm(0. 035inch)泥鳅导丝小心导引下，导管放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3～5cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝，将导引导管交换到位。③通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径.选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影，以备支架置人后对照。⑧通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄段，并释放在狭窄远端4～5cm位置，撤出保护装置外套后.选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影，扩张前静脉给予阿托品0.5 mg，以防心律失常。⑤撤出扩张球囊后置人支架，造影检查置入支架后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张，⑥最后撤出保护装置，行颈部及患侧颅内动脉造影，并与术前对比。

5 注意事项

①动脉狭窄段过度迂曲或高度狭窄，保护装置到位困难时.可以选择导丝交换保护装置或使用直径较小的冠状动脉球囊，行扩张后置入保护装置。②术前心律<50次/min或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时起搏器。③对侧颈内动脉完全闭塞.其血流完全依赖于患侧者，有条件者应尽量选择全身麻醉。④高度狭窄病变.狭窄远端无任何侧支循环者.扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3。若同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。⑤保护装置的使用已经被大量的研究所证实，其能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症，对有条件的患者可以尽量使用。⑥术后不中和肝素，3～6 h后拔鞘。

6 术后用药

围手术期3 d，抗血小板聚集药物同术前，同时给予低分于肝素钠0. 4 ml，2次/d.3 d后维持术前抗血小板聚集药物3～6个月，3个月后酌情减量。

7 并发症及其处理

①心律失常：为最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架置入后.可出现心律下降应在扩张前5min静脉给予阿托品0 .5～l

mg。术前心律<50次/min或伴有心功能不全者，可以在术前置人临时起搏器，术后3~6

h左右拔出。②血压下降：若下降不超过20mmHg,可以暂不处理，支架置入6h内收缩压持续下降<100mmHg者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。③栓子脱落：无症状者可以不做特殊处理。④血栓形成：在确定没有颅内出血或出血倾向时，可以做动脉内溶栓。⑤过度灌注：在术前分析有过度灌注高风险的患者(极度狭窄、假性闭塞、狭窄远段没有侧枝循环者)，在扩张之后要控制血压(收缩压维持在100～130mmHg)。有条件者应做TCD监测。⑥血管痉挛：使用保护装置或较硬的交换导丝，0.

46mm(0.018

inch)可能会导致狭窄远端血管痉挛.一般不做特殊处理、撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除。有严重痉挛时若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。

8 备注

狭窄血管测量方法，采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NASCET)的标准：狭窄率(%)=(1—最狭窄动脉直径/狭窄远端正常动脉管径)×100%。计算由数字减影血管造影机的机载软件自动完成。

三.弓上颅外段血管狭窄支架成形术

1 适应症

①颈总动脉、头臂干(无名动脉)狭窄同颈动脉狭窄支架置入术。②椎动脉起始段狭窄：a椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板聚集治疗无效。b一侧椎动脉开口处狭窄程度>70%，另外一侧发育不良或完全闭塞，c双侧椎动脉开口处狭窄>50%。③锁骨下动脉狭窄.a 血管狭窄>50%，有颅内缺血症状;b血管造影或血管超声提示，有“盗血”;c双上肢血压相差30mmHg。

2 禁忌症

同颈动脉支架置入术。

3操作方法

同颈动脉和椎动脉支架置入术。

4注意事项

①锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄置入支架时，由于受呼吸的影响，路径图技术往往定位不准.可以不断注射造影剂或随时造影定位。②右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架置入术，采用自膨式支架定位较困难时，可以选择球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。

四.颅内动脉狭窄支架成形术

1 适应症

①症状性颅内动脉狭窄程度>60%。②狭窄远端血管正常，后循环血管病变长度<20

mm，前循环血管病变长度<15mm。③急性动脉溶栓后残余狭窄。

2 禁忌症

①脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍。②慢性完全血管闭塞。③狭窄段成锐角。④狭窄段血管正常管径<2 mm。⑤颅内动脉弥漫性狭窄。⑥先天性发育不良。⑦烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。⑧脑梗死后2周内。⑨2周内曾发生心肌梗死。⑩严重全身系统性病变。⑩预计生命存活<2年。

3 术前准备

同颈动脉支架置入术。

4 狭窄血管测量方法

同颈动脉支架置入术。

5 操作方法

①有条件者，尽量做气管插管和全身麻醉。②经皮股动脉穿刺，使用6 F导管鞘。③全身肝素化，术后不中和肝素。④一般使用单导丝技术，导丝要求在0.36 mm(0.014inch)，长度180～190 cm。导丝头端软头长度>10 cm。若狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄段，进入血管真腔后，用0.36mm(0.014inch)交换导丝(300 cm)，然后再置人支架。⑤可以选择球囊扩张式支架，也可选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要进行预扩张。⑥球囊扩张式支架释放压力为所选择支架的命名压(Nominal pressure)，逐步缓慢加压。若释放支架后，在血管内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。⑦高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架释放前应注意控制血压，收缩压为基础血压下降20～30mmHg，支架置入术后24h仍然维持低血压。但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造成低灌注性梗死。⑧术后不中和肝素，3～6 h后拔出导管鞘。

6 注意事项

对45岁以下的症状性颅内动脉狭窄患者，若动脉粥样硬化证据不足，应严格掌握适应证。

7 术后用药

同颈动脉支架置入术。

8 并发症及其处理

①血管破裂：发生在球囊预扩张或支架置入过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位，可以尝试带膜支架。②血栓形成：处理方法同颈动脉支架置入术。③穿支动脉闭塞：可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。④再狭窄：评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。⑤脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。