骨痛、骨折、下颌肿物一例

艺***烦

病历摘要

　　患者男性，28岁，因“反复骨痛4年”入院。

　　4年前患者无明显诱因出现右髋关节隐痛，症状逐渐加重并出现跛行；在当地医院拍骨盆X线片示“右股骨颈骨折”。3年前上述症状进一步加重，出现全身骨痛，轻触及休息时均有疼痛，严重时活动明显受限。在当地医院查血钙、磷均低，骨盆X线片示“双侧股骨颈陈旧性骨折”，诊断为“低血磷抗维生素D佝偻病，范可尼综合征”。给予骨化三醇、碳酸钙以及中性磷溶液等治疗后，患者症状逐渐减轻，2个月后自行停药。2年前，患者发现其右下颌骨有2.0cm×1.0cm骨性隆起，无压痛，X线检查“未见异常”，未进一步诊治。1年半以来，患者出现双下肢乏力，无骨痛，在当地医院X线检查示“双侧股骨头坏死，股骨颈嵌入性骨折，多发椎体双凹变”。全身骨扫描提示“双侧股骨头坏死，干垢端以及肋缘骨代谢异常活跃”。99Tcm-MIBI放射性核素闪烁显像“未见异常放射性浓聚区”。随后就诊于我院，查血生化：钙8.8mg/dl(正常值8.5～11.0mg/dl)，磷1.3mg/dl(正常值2.3～4.3mg/dl)，碱性磷酸酶(ALP)353U/L(正常值27.0～107.0U/L)。血甲状旁腺素(PTH)28.5pg/ml(正常值<70pg/ml)。尿糖和尿氨基酸阴性。血气分析结果正常。骨密度检查明显降低。在我院诊断为“低血磷抗维生素D骨软化症、右下颌骨骨性隆起性质待查”，给予骨化三醇、碳酸钙及中性磷溶液治疗，并建议患者到口腔科就诊，以明确右下颌骨隆起的性质。服药后，患者症状逐渐好转，在当地医院多次复查血钙、尿钙均正常，血磷1.9～2.2mg/dl，ALP1195～1023IU/L，尿磷244.9～410.1mg/24h(正常值71.3～148.3mg/24h)。5个月前，患者再次出现双下肢乏力，并逐渐加重，行走困难(鸭步)、站立不稳，伴双髋关节疼痛，在当地医院查血生化：钙9.1mg/dl，磷0.8mg/dl，ALP303U/L，血钾、肌酶谱正常。近1个月来，患者出现全身严重骨痛，活动明显受限，不得不卧床。服用骨化三醇、碳酸钙及中性磷溶液治疗后，疼痛逐渐缓解，可缓慢行走，为进一步诊治收入我院。

　　发病以来患者身高减少约7.5cm；无多饮、烦渴，每日尿量约500～800ml，无尿中排石史，大便正常。否认类似病家族史。

　　蹒跚步态，浅表淋巴结未扪及肿大，右下颌骨可扪及骨性隆起，大小约2.0cm×1.0cm，无压痛。甲状腺无肿大。心、肺、腹未见明显异常体征。脊柱四肢无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。双髋关节及其他关节无红肿、压痛。“4”字试验阴性。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级。

　　最终诊断

　　右下颌骨肌纤维母细胞瘤，骨软化-佝偻病(TIO) 。

　　病例讨论

　　该病例特点：(1)青年男性，起病隐匿，慢性病程；(2)临床主要表现为反复骨痛，始于负重部位，负重、肌肉牵拉时出现骨骼剧痛，卧床休息时减轻。活动受限，走路摇摆，严重时卧床不起。出现病理性骨折，身高缩短，右下颌肿物。(3)浅表淋巴结不大，右下颌骨骨性隆起，双下肢肌力减低。(4)低磷血症、尿磷排泄增加，尿钙正常；影像学检查提示双侧股骨头坏死，股骨颈嵌入性骨折，多发椎体双凹变，骨密度减低。

　　诊断方面首先考虑佝偻病/骨软化症，可能的病因有：

　　1、<em></em>TIO常见的临床表现为骨和肌肉疼痛、肌无力、可有长骨反复骨折。由于肾小管漏磷，同时胃肠道对磷的吸收差，从而导致低磷血症。血25-(OH)D3水平正常，血1，25-(OH)2D3水平明显降低。可有氨基酸尿、甘氨酸尿和糖尿。切除肿瘤后则磷代谢紊乱和骨病会明显改善甚至消失，所以对于低血磷抗维生素D骨软化症的患者应积极寻找肿瘤证据。本例患者在病程中发现右下颌肿物，应进一步检查。

　　2、佝偻病/骨软化症主要见于Ⅰ型和Ⅲ型肾小管性酸中毒。这类患者约70%有低钾血症，表现为乏力、周期性肌麻痹、多尿和低比重尿等。由于酸中毒时动用骨骼的钙盐，与酸性产物结合从尿中排出，从而发生低钙血症；由于肾小管对磷的重吸收减少和低钙血症导致继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)，增加尿磷的排泄，从而发生低磷血症。约33%的患者可出现肾钙化和(或)肾结石。本例患者不具备上述典型临床表现。

　　3、表现为佝偻病、骨软化症以及继发性甲旁亢。临床常有糖尿、尿氨基酸盐增多、高氯性酸中毒、低钾血症和肾脏浓缩功能减退。本例患者无典型临床表现。另外，还需除外原发性甲旁亢，该病早期可有全身性骨骼脱钙，类似成人骨软化症。但是高血钙和高尿钙为特征性生化改变，而本例患者不具备。

　　4、血、尿、便常规均正常。血生化：钙9.4mg/dl，磷1.4mg/dl(服中性磷前)；钙8.9mg/dl，磷1.6mg/dl(服中性磷后1.5小时)；ALP896U/L，钾4.52mmol/L(正常值3.50～5.50mmol/L)；血游离钙(pH=7.4校正值)1.11mmol/L(正常值1.18±0.05mmol/L)；PTH471pg/ml；动脉血气分析结果正常。24小时尿钙10.8mg/24h(正常值10.0～30.0mg/24h)，磷2444.4mg/24h(正常值30.0～130.2mg/24h)。血癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA199)、甲胎蛋白(AFP)、和肺癌三项(TPA、NSE、Cyfra211)均正常。腹部和泌尿系B超(-)。甲状腺B超：甲状腺右叶多发囊性小结节，考虑结节性甲状腺肿；双侧甲状腺后方未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理厚，胸椎双凹变形。头颅X片(-)。骨密度检查：骨密度明显减低。奥曲肽显像提示右下颌骨点状异常放射性增高区。

　　入院后继续给予病人骨化三醇、碳酸钙及中性磷溶液治疗。口腔科会诊后行右下颌骨肿物切除术，病理检查：肌纤维母细胞瘤(见图)。免疫组化：CD34(-)，CD31(-)，S-100(-)，CD68(局灶阳性)，Demsin(-)，SMA(±)。术后停口服药，1周后复查血生化：钙9.3mg/dl，磷2.6mg/dl，ALP1033IU/L。血游离钙(pH=7.4校正值)1.07mmol/L，血PTH388pg/ml。尿钙30.8mg/24h，尿磷557.2mg/24h。患者乏力、骨痛等症状消失，活动自如，病情缓解出院。

　　肌纤维母细胞是Majno等在1971年首先提出的，它既具有纤维母细胞的特点，又具有平滑肌细胞的特点。由肌纤维母细胞或主要尤其构成的肿瘤称为肌成纤维细胞瘤(myofibroblastoma)，它是一种间叶性肿瘤，发病率低，发病年龄范围广(2个月至74岁)，发生部位广泛。文献报告可以发生在呼吸道、腹盆腔、腹膜后、躯干、四肢、中枢神经系统、皮肤、骨骼等部位，但是下颌骨肌成纤维细胞瘤极为罕见，目前国内外文献尚无报道。临床表现为肿块、肿块的局部压迫症状和发热、体重减轻、疼痛等。实验室检查可见贫血、血沉快，影像学检查缺乏特异性，确诊依赖于病理学检查。肌成纤维细胞瘤有局部生长复发、多部位不连续发展、局部浸润生长、血管浸润，以及恶性变的倾向，呈潜在交界性或低度恶性。但是它究竟是纤维肉瘤的早期阶段，还是二种不同的疾病，还有待于进一步研究。

　　1947年McCance等首次描述了肿瘤引起的骨软化-佝偻病。1959年Prader等首先报道肿瘤是这组综合征的致病原因。肿瘤多数起源于间叶细胞，多为良性，也有恶性，分布广。肿瘤可以在出现临床表现前几年已经存在，如检查未发现，应长期密切随访。肿瘤引起骨软化或佝偻病的机制尚不明。在TIO肿瘤患者中发现了成纤维细胞生长因子23(FGF-23)编码基因的突变；以及FGF-23、细胞外基质磷酸糖蛋白(MEPE)、卷曲蛋白相关蛋白4(FRP-4)的过度生成，导致磷酸盐在小肠的摄取和在肾脏重吸收的障碍，但是对血清PTH水平没有影响。健康成人血清FGF-23水平在8.2～54.3ng/L；而TIO患者通常>200ng/L。切除肿瘤后，血清FGF-23水平在1h内迅速恢复正常。所以血清FGF-23水平可以作为TIO诊断和临床评估的标记物。也有人认为“调磷因子”(phosphatonin)的过度生成是TIO的发病机制，而“调磷因子”很可能就是FGF-23。TIO导致的股骨头缺血性坏死在切除肿瘤后可以在影像学上得到完全缓解。本例患者临床上也出现了股骨头坏死表现，其转归有待于进一步随访观察。

　　点评：这是一例表现为骨软化-佝偻病的年轻患者，入院后确诊为肌成纤维细胞瘤，手术后病情奇迹般改善。使我们对副肿瘤综合征有了新的认识。