中心静脉导管血行感染1例

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患者女，42岁，进食后腹胀、恶心、呕吐1天入院（2011/5/12），伴发热38℃。既往病史：慢性肾炎病史15年，2006年7月行经腹腔镜阑尾炎切除术，同年11月行胆囊切除术。2008年12月因肠梗阻行手术治疗，2010年初，与北京协和医院左锁骨下中心静脉置管（静脉输液港），2010年7月因肠梗阻行乙状结肠切除术，2010年9月行回肠造瘘术，2011年3月行肠造瘘还纳术。药物过敏史：青霉素、甲硝唑过敏。
初步诊断：1.肠梗阻；2.乙状结肠切除术后；3.阑尾炎切除术后；4.胆囊炎切除术后；5.慢性肾炎；6.慢性胰腺炎。
入院后，患者持续存在左上腹压痛，进食后腹痛明显，给予生长抑素腹痛可缓解。患者因腹痛已用地佐辛（一种强效**类镇痛药）10余次。全腹CT、钡餐检查、MRCP(磁共振胆胰管成像)均未发现明显异常。入院后，患者持续发热，5.13日，中性粒细胞百分率78.21%，WBC正常，5.14-5.26血象正常，5.26日WBC12.87×109/L，中性粒细胞百分率87.61%，6.1-6.10血象正常，6.27开始血象升高，WBC13.84×109/L，中性粒细胞百分率92.21%。6.30-7.5体温基本正常，7.5日晚开始出现寒战，发热，39.6℃，给予赖氨匹林或**，体温能降至正常，随后又出现寒战，发热，反反复复。7.6日CRP106.00mg/L，中性粒细胞百分率88.91%.。5.14、5.15日两次大便常规+找霉菌，均未发现异常。
最早，7.6日血培养示光滑念珠菌，此后多次周围血培养和中心静脉（导管处）血培养均示光滑念珠菌，于7.19日拔管，同时行导管培养，均示：光滑念珠菌和表皮葡萄球菌。
抗生素治疗：拉氧头孢1.0，bid,ivgtt,5.13-5.21,5.26-5.29
头孢曲松（罗氏芬）2.0,ivgtt,qd,5.29-5.30
美罗培南0.5，ivgtt,q8h,6.8-6.11
拉氧头孢2.0，bid,ivgtt,6.24-6.27
奥硝唑注射液，0.5,ivgtt,qd,6.25-6.26
美罗培南0.5，ivgtt,q8h,6.28-7.2
头孢西丁2.0,ivgtt,bid,7.6-7.8
其他药物治疗，间断肠外营养支持治疗(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、氯化钾等)。
7.8-7.19，未用抗菌药物，多次血培养。光滑念珠菌，同时还有几次导管培养示光滑念珠菌和表皮葡萄球菌。
7.19日行中心静脉拔管，同时给予氟康唑注射液0.4，ivgtt,qd,7.19-7.26.。万古霉素1.0,ivgtt，7.21-7.26.。
7.21日开始患者仅夜间体温升高，最高可至39℃，血象正常，但患者仍有腹痛，尤其进食后明显。
分析：该病人导管相关性血行感染诊断明确，长期肠外营养输液、广谱抗生素使用均是真菌感染高危因素。拔管后给予氟康唑和万古霉素抗菌治疗，应该有效，但患者仍有夜间发热，和间断腹痛，又如何解释？另外，患者最早出现寒战，发热是在7.5日晚上，当时患者多次出现腹痛加剧（7.4、7.5），而且7.6日血培养示光滑念珠菌。腹痛与念珠菌感染之间有无联系？腹痛到底原因何在？下一步该如何治疗？我们初步考虑停用万古霉素和氟康唑，改用伏立康唑注射液继续治疗，是否合适？