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患者男性,55岁。
主诉:头部外伤后行走不稳1年余,行走困难10个月。
病史:患者于1年前不慎摔跤致右额部外伤,当时曾在我院住院治疗,行头颅CT示右侧额顶部少量出血,具体情况不详,保守治疗后出院,出院后恢复基本如前,行走时易摔跤,特别是转身时,家属遂不让其外出,仅在室内活动。去年6月份出现行走困难,主要表现为起立行走时不稳,双下肢抖动、小碎步,需小碎步倒脚一段时间后方可正常行走,倒脚时间数分钟至半小时不等,行走停止或转身时需重新倒脚,自觉右下肢的灵活度较左侧差,静止时无肢体震颤及活动时的胶着感,亦不伴有其他神经功能缺损表现。为求诊治收住我科治疗。发病后一般情况可,二便正常,体型偏瘦,体重45公斤。
既往史:既往2009年因“胆囊结石”行“胆囊切除术”,手术后出因麻醉意外长期遗留口齿不清、头脑反应变慢,但日常生活无明显影响。2013年3月份因“发热、咳嗽”在我院感染科就诊,诊断为“肺结核”,予抗痨治疗后咳嗽、发热小时,目前已停止抗涝治疗。
个人史、家族史无特殊。
查体:神清,轻度的构音障碍,四肢肌力肌张力正常,深浅感觉未见异常,双侧膝反射稍活跃。指鼻试验稍差,轮替试验笨拙,跟膝胫尚可,闭目难立征阴性,直线行走不能,病理征未引出。
辅助检查:头颅磁共振未见有明显异常。颈椎MR平扫示颈椎退变,6/7颈椎间盘突出并压迫硬膜囊、脊髓,未见有脊髓变性。
请教各位,这种情况应往哪方面考虑。 |
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