急诊室值班随想之5--努力从一开始就正确

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写在前面的话：在急诊室值班期间，我们常常要接诊很多尚未明确诊断的患者，在确诊前我们就需要给予相应的干预措施。在综合患者纷繁复杂的病史，症状及辅助检查后，我们再次对患者病情进行评估，进而明确诊断，然后请相关科室会诊后收入专科治疗。在整个诊疗过程中，我常把急诊室比喻为立交桥，各种车辆蜂拥而至，通过立交桥中转后驶入不同的目的地，急诊室亦然。车辆行驶过程中，大方向小细节不容有失，如同我们在急诊室分流患者，尽量做到一开始就正确，将患者转到最合适的专科接受治疗。因此，作为首诊医师，在急诊室不仅仅处理好患者随时发生的紧急事件及稳定生命体征那么简单，还兼顾着正确分流患者的责任。
病例1：患者，女性，56岁，以“胸闷伴呕吐2小时”来诊。患者在2小时前无明显诱因下突发胸闷，无胸痛及放射痛，无晕厥及意识障碍，伴呕吐，伴腹痛，无明显腹胀、腹泻，无发热及咳嗽。遂尤其家人急送入我院抢救室。患者既往有糖尿病、冠心病、高血压病史。查体：BP170/100mmHg，神志清，精神萎，急性病容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR82bpm，心律齐，未闻及杂音。腹部柔软，上腹部压痛，墨菲征可疑阳性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧病理征阴性。考虑到患者既往有冠心病病史，此次胸闷、气促发作需考虑急性左心衰可能，同时还需考虑急性冠脉综合征，反流性食管炎，肺栓塞，主动脉夹层等疾病可能。立即给予扩冠、利尿处理，同时完善血常规、急诊多项、BNP等检查。在查体时我注意到患者腹痛疼痛，且墨菲征可疑，莫非同时存在腹腔感染灶？此次患者心衰发作的诱因应该是感染？同时完善腹部B超检查。大约30min后，血生化提示总胆红素明显升高，血象高，ALT123U/l.AST136U/l.脂肪酶、淀粉酶均超线性。B超回示胆囊炎、胆囊结石。遂考虑胆源性胰腺炎，经普外科医生会诊后收入病房。
心得体会：该患者以循环系统症状就诊，在查体时发现存在急腹症可能，如果仅仅将视角紧盯在冠心病，心功能不全上，收入心血管内科病房的话，患者的诊疗必将延误，甚至进一步误诊误治。在首诊时，关键还是要认真查体，不放过任何一个细节。联系到本病例，该患者有主要症状，还有伴随症状，但伴随症状绝不能忽略，在本病例中腹痛就是“潜伏”的线索。抓住它就可以按图索骥，顺利确诊。急诊室值班医师无异于守门员，把患者此次发病的主要矛盾找出来，就不会将患者收错科室。
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病例2：患者，女性，64岁，以“头晕1天”来诊。患者病程中持续头晕，无视物旋转，无头痛，无晕厥及意识障碍，无咳嗽、咳痰及发热。患者既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病史。在查体时我注意到患者血压高达230/120mmHg，神志清，精神萎，急性病容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR82bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧病理征阴性，脑膜**征阴性。考虑到患者血压水平较高，且有头晕症状，不能除外急性脑血管意外。遂完善头颅CT检查，同时进行降压治疗。40min后，患者CT提示两侧基底节及半卵圆区腔隙性脑梗塞。大约2h后，患者血压降至164/92mmHg左右，患者仍然诉头晕未缓解。后随访得知，接班医师予以完善头颅MRI后明确患者为急性脑干梗塞，收入神经内科病房。
?心得体会：
1.该患者以头晕来诊，在接诊时我初步考虑高血压急症，给予降压治疗，但忽略了患者头晕未缓解的细节。当完善头颅CT检查后排除急性脑出血等情况后并未深究头晕的真正病因。所幸接班医生予以查头颅MRI明确为脑干梗塞，没有进一步误诊下去。这个病例也给我一个重要启示，对于高血压伴头晕的患者，千万不可麻痹大意，即便完善头颅CT亦不能完全除外急性脑血管意外的可能。
2.感谢我的同事，在动态观察病情的时候果断说服家属查头颅MRI，毕竟前面已经进行头颅CT检查，需要详细解释病情后才能动员患者及家属同意检查。如果该患者单纯以高血压诊断收入心内科，治疗效果及预后必将“大打折扣”，也许还要转科，为后续的治疗带来不必要的麻烦。
3.临床实践“如履薄冰，如临深渊”啊，急诊科医师行医无异于刀口上舔血，时刻不能松懈。临床医师的临床思路相当于驾驶员的方向盘，我们需要时刻紧握，不能“打盹”，才能明确方向，明确诊断