内科凝血障碍的诊疗策略

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凝血障碍是指先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等一种或多种的凝血环节异常，抗凝物质的缺乏或增多，纤溶系统的过度激活等所导致的凝血异常，临床上主要为一种出血性表现。

一、出凝血相关的因素

1、 血管因素 ①血管壁的功能和结构以及血管周围组织的正常与否，都和出血密切相关。②血管内皮细胞的作用，受损失可以释放促凝物质如因子VIII相关抗原(von Willebrand)、前列环素(Postacyclin)、粘多糖(Mucopolysaccharide)以及纤溶酶原活化素(Plasminogenactivator)、内皮素(Endothelin，ET)等。

2、 血小板因素 包括血小板的数量和质量，其止血功能包括①血小板的粘附：粘附于内皮下暴露的胶原纤维上与血小板糖蛋白GPIb有关，而VWF因子为其中间桥梁;②血小板聚集：血小板之间相互的粘附作用，主要通过ADP途径、前列环素过氧化物以及TXA2途径、PAF途径。血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa对聚集起重要作用;③血小板的释放反应：大部分能引起血小板聚集的诱导剂均可引起释放反应，但其强度对释放的结果有差别，有的只能引起α或δ颗粒释放，有的引起溶酶体内容物释放;④血小板的促凝活性：血小板表面吸附的各种凝血因子以及血小板得出接触产物活性(CPFA)在ADP相互作用时可激活凝血因子XII，血小板的胶原诱导凝血活性物质(CICA)在与胶原接触后激活因子XI。

3、 凝血因子因素 虽然凝血过程仍以瀑布学说为骨架，但已不能够完全阐明有关凝血过程的机制，也不能简单地将凝血机制理解为内源和外源两个系统，目前是以多成份酶复合物为单位来研究凝血反应，通过阐明凝血蛋白酶及其辅因子的结构和功能来研究凝血过程及其机制。按其特性分为①接触活化凝血蛋白，包括XII、XI、前激肽释放酶以及高分子量激肽原4个因子在表面发生一系列复杂的反应;②组织因子：即组织凝血活酶，支持凝血因子复合物在其表面集中，近年发现的组织因子抑制物与外源凝血启动状态调节有关;③维生素K依赖性凝血因子：包括II、VII、IX、X。另外，蛋白C、S、Z也属于维生素K依赖因子;④凝血辅因子：如VIII、V是非酶性凝血蛋白辅因子，其共性是发挥作用时需经凝血酶激活，可被活化的蛋白C灭活，受限制性蛋白水解酶作用调节。

4、 纤维蛋白溶解系统 主要功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶，其中既有激活也有抑制纤溶系统的酶，如纤溶酶原、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、尿激酶、前激肽释放酶等。纤溶酶使纤维蛋白(原)降解产生Bβ1-42、X、Y、D、E碎片，D-二聚体等降解产物，也能分解各种凝血因子、血浆蛋白等。

二、出凝血异常的疾病

(一)、血管因素：

1、先天性：

2、获得性：

(二)、血小板因素：

1、血小板减少：①生成减少：先天性巨核细胞再生障碍、②消耗破坏过多：免疫性、药物性、TTP，HUS，脾亢等。

2、血小板增多：①克隆性血小板增多：ET、PV、CML等;②反应性血小板增多：脾切除后、肿瘤、炎症等。

3、血小板功能障碍：①先天性：血小板无力症、巨血小板综合征;②获得性：尿毒症、异常球蛋白血症、肝病、药物、SLE、MDS等。

(三)、凝血功能障碍：

1、遗传性凝血因子缺乏：血友病A、B

2、获得性凝血因子障碍：肝病、维生素K缺乏

(四)、纤溶亢进：

1、先天性：遗传性纤溶抑制物缺乏或纤溶酶原活化物增多。

2、获得性：原发性：创伤、手术、低血压、肿瘤等大量纤溶酶原活化物进入血循环;继发性：血栓形成、DIC、严重肝病等。

(五)、病理性循环抗凝物质增多：

获得性凝血因子特异性抑制物，自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物反应或不明原因产生的特异性或非特异性抗凝物质。

(六)、复合因素：DIC、重症肝病等。

三、出凝血异常的诊断

(一)、临床表现：不同程度、部位的出血、瘀斑等

• 各种因素所致出血的基本特点

• 分类 皮肤黏膜瘀点 瘀斑 肌肉出血 关节出血畸形 手术后迟发出血 月经过多 颅内出血

• 初期止血功能障碍

• 血管因素 + ++ - - - - 很少见

• 血小板因素 ++ + - - - + +

• 后期止血功能障碍

• (凝血因子减少)

• 重 型 - 少见 ++ ++ ++ + +

• 轻 型 - 少见 +- +- ++ +- +-

• 抗凝物质 - 皮下片状 + - - + +

• 纤溶亢进 - 皮下片状 + - ++ + +

• 综合因素(DIC) + + + - - + +

(二)、诊断：病史、临床表现和实验室结果综合判断。

1、临床诊断：病史、体格检查。

2、实验室检查：出血性疾病的出血原因最终须按实验室检查的结果作为确定诊断和鉴别诊断的依据。

(1)、常规检查：必须进行的第一步检查，包括：毛细血管脆性试验(束臂试验) 、出血时间 、血小板计数 、血块回缩时间 、激活的部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶原时间(PT) 、血浆凝血酶时间(TT) 、血浆纤维蛋白原测定(FIB) 等。

(2)、初筛试验：主要是对纤溶系统进行初筛性检查，包括：纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 、优球蛋白溶解时间(ELT)。