创伤致颅内假性动脉瘤的诊疗

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崔绍杰主任，[根据相关法规进行屏蔽]306医院神经外科

　　颅内创伤性假性动脉瘤(traumatic intracranialaneurysms ,TICA)是由于颅脑损伤造成血管壁全层损伤而形成，通常在损伤动脉破口处形成血肿，局限化血肿在受到动脉血流的不断冲击下形成血肿内空腔，成为假性动脉瘤。创伤性假性动脉瘤与真性动脉瘤不一样，即没有真性动脉瘤完整的血管壁结构，也不具备真正意义上与载瘤动脉相连的瘤颈，手术过程中甚至可能出现动脉瘤体脱落的情况，对其处理具有更大的风险性。

　　创伤性假性动脉瘤占颅内动脉瘤1％，外伤造成的颅内动脉瘤通常包括假性动脉瘤和夹层动脉瘤，属于颅内动脉瘤的特殊类型。颅内创伤性假性动脉瘤的“瘤壁”由机化的结缔组织膜构成，没有正常血管壁的结构，其抗张力低，容易发生破裂出血。创伤性颅内假性动脉瘤从血管破损、血肿形成和机化、动脉瘤形成到动脉瘤破裂往往需要一段时间，因此患者常常表现为外伤后病情稳定一段时间后再度恶化。Larson PS报道颅脑损伤与颅内假性动脉瘤破裂的间隔时间平均约为21 d。

　　颅内创伤性假性动脉瘤的损伤机理包括：（1）***、锐器等穿通性损伤；（2）闭合性颅脑损伤中，颅底骨折常常是血管损伤的主要原因，因颅底骨折刺破颈内动脉可形成颈内动脉海绵窦段、床突旁或床突上段等不同部位的假性动脉瘤；（3）颅脑损伤发生时因局部暴力使血管撞击坚韧的硬膜结构也可形成假性动脉瘤；或因颅脑损伤时脑组织加速或减速运动造成动脉撕裂而形成假性动脉瘤；（4）医源性损伤，如经鼻手术损伤颈内动脉可造成医源性的假性动脉瘤。

　　创伤性假性动脉瘤在年龄及性别的分布上不同于真性动脉瘤，前者好发于中、青年男性并有明确外伤史。从影像学特征看，创伤性颅内假性动脉瘤不在通常动脉瘤好发的动脉分叉部位，少见清晰的动脉瘤颈，瘤体形态也不规则，瘤腔内可能存在血栓而无法真实反映出瘤体情况，造影过程有充盈和排空延迟，MR检查是明确瘤腔、瘤壁的情况的有效方法。了解创伤性假性动脉瘤的临床特征对于改善患者治疗结果具有重要意义。通常认为存在以下情况要考虑到假性动脉瘤的可能：①具有明确的颅脑损伤史，尤其是伴有颅底骨折者；②外伤后迟发性颅内出血，包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室内或脑实质内出血；③DSA造影显示动脉瘤部位非真性动脉瘤好发部位，形态上往往呈类圆形。对拟诊颅内创伤性假性动脉瘤而DSA阴性的患者，应在2周-4周后再行DSA检查，因为首次检查可能会因假性动脉瘤内存在大量的血栓性物质而掩盖尚未充分形成的瘤腔；④颅脑损伤程度是非致死性的，损伤严重程度与患者颅内出血及临床表现不相符，再出血时间与常见的颅脑损伤延迟性出血时间不相符。

　　颅内创伤性假性动脉瘤发病率虽然相对较低，但治疗困难并具有较高的再出血率。因此，原则上一旦怀疑假性动脉瘤时，应在充分做好术前准备后应尽早手术，在降低再出血风险的同时，还要尽可能减少载瘤动脉的狭窄程度以保障远端的血供。治疗困难、需要孤立动脉瘤、闭塞载瘤动脉的患者，可以在术前行Matas试验，提高脑对缺血的耐受性。尤其对于一些不能直接夹闭而必须孤立动脉瘤、牺牲载瘤动脉，并进行颅内-外血管旁路移植术的患者，更应行Matas试验。当假性动脉瘤周围有足够的纤维组织支撑时，就具备弹簧圈栓塞治疗的条件，或者假性动脉瘤周围有颅骨支撑时，急性期也可以进行弹簧圈治疗。但要注意假性动脉瘤无真性瘤壁，且颅内假性动脉瘤载瘤血管迂曲、部位特殊等，使得弹簧圈极易穿破动脉瘤而移位，造成术中的严重出血。

　　随着介入材料和技术的发展，血管内介入方法成为处理颅内创伤性假性动脉瘤的有效手段，介入治疗的方法包括：①：单纯弹簧圈瘤内栓塞：由于创伤性颅内假性动脉瘤没有完整的血管壁结构，采用单纯弹簧圈瘤内填塞可能出现弹簧圈移位、动脉瘤复发并易再破裂出血。因此对于确定的创伤性假性动脉瘤，学者们不推荐采用单纯瘤内弹簧圈栓塞的方法。②支架辅助弹簧圈栓塞：由于假性动脉瘤缺乏真正的瘤壁限制，单纯弹簧圈填塞可能突破瘤腔或使瘤腔越来越大，支架辅助可以防止弹簧圈突入载瘤动脉内而提高动脉瘤的栓塞程度，并且能改变动脉瘤局部的血流动力学，促进瘤颈处内膜覆盖及愈合，降低动脉瘤复发。但支架辅助栓塞需要术后抗凝、抗血小板治疗，因此要求进一步提高即刻的致密栓塞率。③载瘤动脉血管内闭塞术：对于困难的假性动脉瘤，可以采取载瘤动脉闭塞术，但要注意术前须行球囊闭塞试验（BOT），以确认患者能否耐受急性闭塞。④覆膜支架：作为一种腔内隔绝物，隔绝血流对动脉瘤壁的冲击，使瘤内血栓形成而治愈动脉瘤，理论上是最为理想的治疗材料。⑤低孔率支架（血流导向装置）：由于颅内血管伴有丰富的重要穿支，对覆膜支架的应用有一定的限制，因此有学者结合既往多支架治疗颅内动脉瘤的经验，采用低孔率支架治疗颅内假性动脉瘤，通过支架植入后降低假性动脉瘤内壁面剪切力和最高流速使假性动脉瘤闭塞，在此基础上，又进一步研发出了低孔率（70％）的血流导向装置Pipeline。Kallmes等的研究显示，该装置可使动脉瘤完全闭塞或接近闭塞，并且所有被支架网丝覆盖的侧支血管均保持通畅，证实低孔率支架治疗颅内动脉瘤是一个安全、有效的方法。

　　总之，颅内创伤性假性动脉瘤是一种特殊而复杂的类型，其诊断和处理策略与一般动脉瘤不同。充分的术前检查及评估可以提高对颅内假性动脉瘤的认识，采取个体化的神经外科技术能降低假性动脉瘤的手术干预的风险。