华伟：应用ICD进行心脏性猝死的一级预防——真实世界中的结果

踏**痕

    心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是现代医学所面临的一个重要问题。已开展的SCD二级预防研究（例如AVID、CASH、CIDS等）和一级预防研究（例如MADIT、MUSTT、MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT、COMPANION等）均已表明：埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是目前防止SCD的最有效方法。但我们并不清楚ICD一级预防临床试验的结果，是否能够推广到真实世界中。针对这一问题，Sana M Al-Khatib博士等进行了研究。结果证实，真实世界中植入ICD患者的生存率和两个大型一级预防临床试验（MADIT-Ⅱ和SCD-HeFT）的结果相似，该研究成果发表在2013年的JAMA杂志上。
    该项研究回顾性分析了自2006年1月1日至2007年12月31日美国ICD国家注册研究中符合MADIT-Ⅱ和SCD-HeFT研究入选标准的患者。研究目的是与MADIT-Ⅱ（n=742）和SCD-HeFT（n=829）两个最大的ICD一级预防研究相比，真实世界中接受一级预防的患者其生存率是否不同。研究最终证实，ICD注册研究中与上述两个研究相似的一级预防患者生存率无明显差异，但明显优于接受药物治疗的患者。更重要的是，即使推广到大于65岁的人群，这一结论也成立。该研究支持在真实临床实践中继续应用ICD于一级预防。
    此外，一项回顾性研究对比了临床实践中植入ICD的患者和适合植入ICD但未植入的患者，资料来自于OPTIMIZEHF注册研究和GWTG-HF注册研究。总共入选4685例患者，平均年龄75岁，60％的患者是女性，平均射血分数25％，376例（8.0％）患者出院前植入ICD。植入ICD的患者死亡率明显低于未植入的患者（38.1％ vs. 52.4％）。这一研究的结果与随机临床试验结果一致，进一步证实了真实世界中ICD治疗同样改善心脏性猝死高危患者的生存率。
    虽然真实世界中ICD疗效得到证实，但不同国家ICD一级预防和二级预防的应用情况差异却很大。美国一项ICD注册研究共纳入339,076例植入ICD患者的数据，78％的患者植入ICD作为一级预防措施，其中2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28％，82％的患者为NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级。我国ICD一级预防应用情况较差。对2005年至2006年中国国内31家医院ICD应用适应证资料分析显示，142例ICD植入患者中，用于二级预防的比例为89.4％，一级预防仅为10.6％，大大低于国外一级预防比例。
    导致ICD一级预防应用不足的原因有很多。我国学者宿燕岗教授等进行了“ICD适应证患者及主管医生的问卷调查”研究。该研究调查了自2007年6月至2008年1月，在复旦大学附属中山医院心内科住院病人中，符合ICD植入Ⅰ类和Ⅱa类适应证的122例患者。当患者被问及不能接受ICD治疗的最主要原因，有51.8％（57例）的患者表示不认为自己的病情真正需要ICD治疗，其它的原因依次为：经济因素（25.5％）、ICD对原发病无治疗作用（12.7％）、对体内植入异物心理不能承受（1.8％）以及惧怕手术和可能的电击（0.9％）。由此可见，不认为病情需要是患者拒绝植入ICD的首位原因，而非经济因素。此次调查还发现，一级预防患者的主管医师认为不需要植入ICD者占93.3％，二级预防为21.2％。因此，患者和临床医师对于ICD一级预防的必要性认识不足是目前限制ICD应用的主要原因。
  如何进一步推进我国心脏性猝死一级预防工作呢？大力宣传ICD一级预防的应用适应证和必要性是改善我国一级预防不足的重要措施。2002年我国全国ICD应用仅有87台，之后每年以超过20％的比例增加，2012年全年植入1553台，10年间增加17倍。ICD应用结构也有很大变化，此外，从2009年以后，我国ICD植入一级预防适应证比例稳步增长，从2009年的35.7％（270/416）升高到2012年的42.7％（553/1553），极大地改善了猝死高危患者的生存率。当然相比我国每年54.4万的猝死患者而言，还有很大差距，需要付出更多努力来改变这一现状。
    总之，真实世界中的ICD一级预防疗效确切，当患者符合循证指南推荐时，ICD可以改善其生存率。但目前我国ICD在这类患者中使用不足，需要加大宣传，提高医患对ICD一级预防应用的认识，最终使更多患者获益。