神经性厌食症的治疗进展

别**料

神经性厌食症（Anorexia Nervosa）是一类在青少年及成人时期罹患的以刻意减少食量、明显消瘦且伴有心理、行为异常为特征的精神疾病，患者常暴食或暴食后呕吐，导致体重持续偏低，其他一些伴随症状包括体像障碍，对过低体重的不切实际的向往及对肥胖的极度恐惧。该病在女性患者中患病率为0.3%一1%，男性为0.03%一0.1% 。



       主要决定因素为遗传、追求完美的人格特质及强迫、焦虑、抑郁症状、肥胖家族史，以及来自当代文化、家庭、同伴对外表的关注，由此导致患者对低体重的过度追求，对摄食过多极端恐惧。大部分学者倾向于将体重低于同年龄同体重人群平均水平的85%以下、闭经时间大于3个月作为神经性厌食症主要的诊断依据。美国精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-IV）将该病分为两型：其一，限制型：该患者有厌食症状，无阵发性暴食或自我催吐、使用泻药或利尿剂清除行为。其二，暴食清除型：该患者伴有阵发性暴食或清除行为，或二者兼有。



       神经性厌食症的临床治疗相当困难，现今的主要治疗方法为心理教育、行为治疗、营养治疗、药物治疗、家庭治疗。在2010年的亚洲立体定向及功能神经外科大会上，Sun Bomin提出了难治性神经性厌食症的手术治疗方法并取得了良好效果，为神经性厌食症的治疗打开了新局面。



       一、神经性厌食症的心理教育



       患病初期症状以厌食为主，此时可予以心理教育，引导患者自我提醒，自我检查达到饮食的摄取。治疗过程中需心理医生的全程督导和进食障碍相关知识的灌输，以改变不良的饮食状态。该方法是通过正确教导使病人的进食模式和对体像的关注正常化。Olmsted等比较了认知行为治疗（CBT）与心理教育法对神经性厌食症患者的疗效，发现给予心理教育的患者中有25%一45%在一些重要指标上与个体CBT治疗一样好。



       二、行为认知治疗（CBT）



       CBT是现今治疗进食障碍较为常用的询证医学治疗方法，CBT的基本观点是：认知过程是个体情感和行为的中介，适应不良的情感和行为与适应不良的认知有关。CBT较广泛的运用于神经性贪食症（CBT-BN），即便如此，CBT-BN在改善患者主要症状仍存在很多局限性，一些早期文章显示，只有少于50%的患者可以依从完成整个疗程，而他们也并未获得长期的康复，症状依然反复并加重。CBT治疗神经性厌食症的报告很罕见，这些研究主要局限于样本量较小或失访率较高。由此可知，应用CBT治疗成人神经性厌食症的理论依据非常匿乏。在治疗青少年神经性厌食症时，临床也较多的倾向于关注家庭治疗，导致CBT在治疗青少年患者的疗效不详。



       三、家庭治疗（Family BasedTherapy，FBT）



       相当多神经性厌食症患者的家庭气氛充满敌对、冲突，缺乏良好的教育环境，导致患者的孤独感及长期抑郁。20世纪70年代，在Minuchin的推崇下，家庭治疗开始应用于神经性厌食症患者。心理医生对家庭中积极的方面予以肯定，对家庭中不利于患者身心康复的因素予以干涉，从而试图消除患者、尤其是青少年患者的心理障碍。在此基础上，一种个性化的以青少年为中心的治疗（Adolescent Focus Therapy，AFT）逐渐被心理医生接受。



       四、药物治疗



       当患者症状加重，心理行为治疗无效或无明显疗效时，需要结合合理的药物治疗。药物治疗旨在帮助患者增加体重，改变紊乱饮食习惯，减轻神经性厌食症相关的体像障碍、抑郁、强迫等精神症状及神经性厌食症相关的问题如垂体一性腺轴紊乱、闭经、不孕、骨质疏松等。



       1 抗抑郁药



       应用抗抑郁药治疗神经性厌食症的理论基础是：①神经性厌食症的病理生理机制之一可能为去甲肾上腺素系统功能紊乱。②患者常伴有焦虑、强迫、抑郁等精神科问题。



       （l）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）



       Bramhilla等进行了一些开放性研究，认为SSRIs药物对改善神经性厌食症可能有帮助。SSRIs的代表药物为氟西汀。2006年Walsh等的研究为氟西汀临床疗效的样本量最大的重要研究。该研究随机将93例神经性厌食症门诊患者分入2组，一组人数为49人，氟西汀用量为60毫克/天，另一组人数为44人，皆使用安慰剂。为期一年，疗效指标为症状复发时间以及决定行一年疗程的患者比例。氟西汀组BMI保持在18.5的比例为26.5%，应用安慰剂者为31.5%，二者比例接近。二者的症状复发时间无明显统计学意义。（P=64）



       （2）三环类抗抑郁药



       Halmi等在1986年对72例AN患者应用阿米替林（每日最大剂量160毫克）、赛庚啶（每日最大剂量32毫克）实施双盲对照试验。使用赛庚啶组患者体重明显增加，其中不伴有贪食症状的患者治疗效果较伴有贪食症状者更理想。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）提示患者焦虑症状对两种药物均有反应。



       Crisp等对16例进行严格体重监测与治疗的AN患者用氯米帕明治疗并进行安慰剂对照试验，结果显示氯米帕明组与安慰剂组对患者的体重增加水平无明显差异。



       总之，目前尚无足够证据证明三环类抗抑郁药可广泛应用于AN的临床治疗。



       2 抗精神病药



       尽管至今有很多病例报告讨论抗精神病药治疗神经性厌食症，但鲜见以盲法及安慰剂进行研究的相关报告。1984年Vandereycken用舒必利治疗18例AN患者并进行小样本对照研究，治疗初期该药有助于体重增长，然而在后期阶段舒必利的疗效与安慰剂无异。Bramhill及其同事用奥氮平及安慰剂治疗30例患者并做对照研究，所有患者同时接受认知行为治疗，奥氮平虽与体重增长有一定相关性，但与安慰剂组并无明显的统计学差异。



       Court等在2010年进行了33例为期12周的开放性随机对照试验，两组患者分别服用低剂量喹硫平（100一400毫克/天）及常规剂量，12周后低剂量组药物副作用更小并获得了更好的情绪改善。



       3 激素治疗



       2005年，Miller等使用睾酮透皮贴剂治疗神经性厌食症患者并进行安慰剂对照研究。入组者为18一37岁女性患者。该试验假设短期使用睾酮可改善骨质疏松及减轻抑郁症状。13%的患者中途退出试验（1名怀孕，1名车祸致多发骨折，2名体重过低己危及生命安全，1名呕吐严重）。试验结论为：使用睾酮者可见部分情绪改善，但体重变化与安慰剂组无差异。



       五、神经性厌食症所致骨质疏松的治疗



       骨质疏松为神经性厌食症的常见并发症，患者可因严重的多发骨折导致生命危险，骨质流失无法因体重的回升而逆转。体重过低、闭经往往提示骨质疏松。骨密度减低往往在病程早期发生且进展迅速。



       激素替代疗法或口服避孕药常作为神经性厌食症的辅助治疗，借此改善患者骨量减少或骨质疏松。近期的调查研究认为此手段实为治疗该病的误区。事实上，应用雌激素治疗神经性厌食症的相关研究非常匿乏，尚不足以支持这一临床实践。一些早期的小样本回顾性研究可能提示口服避孕药可以减缓患者骨量流失速度。Lim与Mackenzie等分别在2010年所做的荟萃分析中评估了现有的应用雌激素治疗神经性厌食症的随机对照研究资料，得出的结论是，资料中的数据无法支持雌激素可保护患者骨健康这一理论。



       六、神经性厌食症的手术治疗



       Bomin在2011年亚洲功能神经外科大会上提出了AN的手术治疗。2006年一2010年，104例体重极低、精神症状严重的重度神经性厌食症患者接受了双侧伏隔核深部脑**（Deep Brain Stimulation，DBS）术或双侧内囊前肢毁损术。至2011年3月成功随访41例患者。其中2例行DBS术患者分别于术后6、10月呕吐症状复发再予双侧内囊前肢毁损术，术后病情稳定，体重增加。1例患者术后抑郁症状无好转。其余患者均获显著疗效。术前BMI低于17.5的患者占92. 69%，术后仅12.2%的患者BMI低于17.5。30例术前闭经者随访时月经正常，所有术后患者的强迫、焦虑、抑郁等精神科共病有显著改善，与术前有极显著差异。



       七、总结



       厌食症患者常极度消瘦、营养不良、内分泌紊乱、皮下脂肪减少、血压、体温过低，可因低蛋白血症出现全身水肿，或因进食减少出现低血糖反应，严重者出现恶病质状态、凝血功能障碍、电解质紊乱、多器官衰竭从而危及生命，部分患者因严重抑郁而**死亡。精神科医生对该病的治疗给予关注并投入了大量的研究工作。发病初期当患者仅有厌食症状时，心理、行为、家庭治疗可能尚起作用，但随着病情进展，精神科共病相继出现，则需使用精神科药物改善患者症状。当患者症状极为严重，体质量极低、闭经且出现严重的精神科共病甚至**、冲动毁物、自残行为时，药物疗效极为有限甚至无效。药物治疗神经性厌食症尚缺乏足够的理论依据，相当多的对照试验也未发现药物与安慰剂相比有明显的疗效差异。Bomin提出手术治疗神经性厌食症并取得显著疗效为该症的治疗打开了新局面。虽然手术带来的风险、并发症处理及手术副作用及长期疗效有待进一步的观察，但该方法无疑对重症患者提高生命质量、重返社会有深远意义，可作为难治性AN的有效治疗方法。