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《普通外科手术规范及典型病例点评2005年》
【术中要点】
1、显露胆总管,胆总管外膜剥离不必范围太广。
2、7号针头试穿。
3、嵌顿于胆总管下端的结石,有时难以取出,可将十二指肠外侧腹膜切开,游离十二指肠降部及胰头,用示、拇指于胆总管下端轻轻向上挤,用取石钳取出。
4、先用10F导尿管探查胆总管下端,注入等渗盐水无反流,表明进入十二指肠。
5、对急性化脓性梗阻性胆管炎,急诊手术的主要目的是充分引流胆道,一定要做到引流部位在梗阻部位以上,如单纯引流胆总管,而主要肝内仍有结石梗阻,则手术不能达到充分引流胆道的目的。
《普通外科手术并发症预防与处理2002年》
【并发症】
1、T管过早脱出:若T管未完全从腹壁脱出,则可经T管造影,如T管仍在胆总管附近,且有胆汁从T管中流出,又不存在腹膜炎征象,表示T管虽脱出胆总管,但仍起到腹腔引流管的作用,则不应拔除。若T管移位较远,其中无胆汁流出,且有腹膜炎症状时,应立即手术,重置T管及腹腔引流。若在术后3d内T管完全脱出,此时一般尚未形成窦道,且Oddi括约肌尚有水肿,胆道内压力较高,因此胆汁性腹膜炎的发生率很高,应立即再次手术。而在术后3d以后T管脱出者,可先予严密观察,多数患者可见腹壁引流口流出胆汁,数小时后即停止,不必再次手术。若腹壁引流口无胆汁流出,且出现腹胀、膈肌**等胆汁性腹膜炎的症状,则应及时手术探查。
2、T管拔除困难:为了固定T管,可用铬制肠线将T管与胆总管壁固定一针,一般10d后即可松动。但如用丝线固定,或缝合胆总管时缝住了T管,则可发生拔管困难。拔管时可将T管轻轻向外牵拉,维持一定张力,用血管钳固定与腹壁,并稍稍走动,数小时至数天后可自然松动。
3、胆总管造瘘后酸中毒综合征:长期引流胆汁而未予适当补充,可引起钠离子和重碳酸盐的丧失,同时由于脱水使血容量减少,造成酸中毒。常见于术后2-3周,可有全身不适、胃纳不佳、软弱无力、精神淡漠,严重者可出现木僵和呼吸循环衰竭、肾衰、昏迷甚至死亡。
4、拔管所致胆汁性腹膜炎:部分患者经造瘘口置入引流管或行内镜鼻胆道负压引流可痊愈。
《实用普通外科手术学1983年》
【术中要点】
1、于距十二指肠上缘1cm处,常规进行穿刺。
2、将导尿管依次插入左、右肝管和胆总管,接注射器,用生理盐水加压冲洗。
3、用3-0号丝线结节缝合胆总管切口。
4、检查胆总管缝合处有无液体漏出后可再经T管做术中胆道造影。
5、胆总管切开引流同时需切除胆囊者,应先做胆总管切开引流,后切除胆囊。原因有二:(1)有时术中病情急转不佳,做完胆总管切开引流后,胆道已通畅,胆囊可暂不切除,待病情好转后再做胆囊切除,也可得到满意效果。否则胆囊切除后虽病情危重,还必须做胆总管的检查,对病人不利。
(2)有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变,需做胆囊和肠道的吻合。
6、在胆囊床和胆囊三角处,可能有一些较小的副肝管,手术时很难将其与纤维粘连带区别,切断后腹腔引流可有胆汁外溢,一般在3-5天可停止,但亦可继发感染,所以手术时切断的“粘连带”均应结扎。
【术后处理】
1、如胆汁引流量突然减少,同时病人感觉上腹胀痛,体温升高时,则为T形管被脓块、胆石、胆沙或蛔虫等所堵塞。应用生理盐水冲洗抽吸,多能恢复通畅。如经冲洗抽吸仍不通畅,应及时做胆道造影。如发现有胆石、蛔虫阻塞或T形管脱出于胆总管外且病情加重者,应考虑再次手术。
2、如T形管脱落,应立即用18-20号导尿管由原孔插入,观察胆汁流通情况。如出现腹膜炎,则应及时手术。
3、对嵌顿于胆总管下端的结石,可行经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石。残留于肝内、外胆管的结石,手术4周后,可通过T形管窦道放入纤维胆道镜取石。
《其它》
【术中要点】
1、二次手术,显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连,如粘连不易分离时,手术最好避开原切口,先进入没有粘连的腹腔部分,然后严格沿着肝下缘脏面进行分离,将粘连团分向下方,分出网膜孔。
2、寻找胆总管的方法:
(1)首先采用十二指肠上段胆总管寻找法,如胆囊未切除,可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管,对胆囊已切除者,可作横行分离和深部穿刺寻找法。
(2)肝门处肝管寻找法:十二指肠上段寻找失败后,可在肝门处剖露(或穿刺)胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁,可从损伤处探入,找到肝、胆总管。
(3)不得已时,也可采用十二指肠后段寻找法,如胰后段寻找法,或经十二指肠切开寻找肠壁段法,或肝内肝管插管寻找法。
3、胆总管显露清楚,在胆总管前壁常有细小血管横过,应用细丝线缝扎,以防出血。
4、梗黄日久后胆汁色深与血液颇似,抽出液注射在纱布上,若为胆汁,呈黄色,且有粘液。
5、缝合胆总管切口,边距0.1cm,针距0.2~0.3cm。
【T管引出胆汁的量】
1、太多:肝细胞功能差;炎症感染后有炎性渗出液者;胆肠吻合术后十二指肠液倒流;胆总管下端梗阻。
2、太少:肝细胞坏死,没有制造胆汁功能;中毒性休克全身血容量低,导致肝血流量减少,胆汁分泌相对减少。
【T管引出胆汁颜色】
1、草绿色:胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化。
2、白色:由于长期梗阻,胆色素和胆盐被吸收,由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替。
3、红色:胆道内有出血。
4、脓性及泥沙样混浊:胆道内感染严重及泥沙样残余结石。 |
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- 刘胡因+1不错,要好好学习学习
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