神经外科交接班指引

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一、 神经外科病人护理交接班模式

目前全国各家医院都在开展创建优质护理服务活动。神经外科病人的护理交接班的模式建立在优质护理服务的基础上，它分为六个步骤来完成。

（一）交接前的准备工作

接班者应该提前10～15分钟到岗，进行一个书面、物品、仪器、药品的交接。此时，交班的护士应完善各项护理记录，五常法交接班。应该做到签结交接班。接班护士主要接药品、器械、物品，毒、麻、**、贵重药品、仪器设计。察看工作日志、护士交班本、治疗执行情况、危重病人、手术病人，记录治疗情况、患者的护理记录等等。

（二）护士站的口头交接班

在护士站口头进行一个简单的交接，交班者只需要报告病区患者的动态及病情特殊情况交接。具体的病情应该在病人床边的交接。病区动态包括病人的总数、出入院、转科的、转院的、死亡的、手术的人数、进入治疗的、病危的、病重的、一级护理的人数。危重的抢救患者手术进入前后负责特殊检查处理患者的情况，当日手术进入记录和特殊检查准备情况等。

对于有行为异常**倾向的患者的心理状态也应该做一个简单的交班。有医疗**的受领导关注的患者，也应该交。治疗执行情况，危重病人的护理记录、各种检查标本的采集及各种处置。比如高压氧、康复治疗的时间安排，完成情况应该做一个简单的交接。最后是对特殊情况的，比如擅自外出的、摔倒的、有压疮的、烫伤的、家属有特殊要求的、陪护情况、拔管及一些 “ 三无 ” 人员的联系情况应该做一个简单的交班。

接班护士应该做到 “ 四看五查一巡视 ” 。

1. 四看

首先看医嘱本，医嘱有无抄录、是否执行无误、有无留待欲咨询的医嘱，看医嘱本。第二看，看交班本。患者的总数、危重病人数、出院人数、新生人数、病重的、介入前后的、特殊检查患者的、病情变化和心理问题，医疗处置及护理措施是否记录正确，有没有遗漏。第三，看体温本。是否按要求测试体温，有无高热和突然发热，有没有处置。第四，看护理记录单。观察护理记录单记录的是否准确、及时，有没有遗漏和错误的地方。这是 “ 四看 ” 。

2. 五查

首先查新入院的病人处理是否妥善，病情观察是否到位，检查处置是否落实。第二，查手术的介入、患者准备是否完善，各项必须带入手术室或介入室的物品是否备齐。三查，查危重瘫痪患者的各种管道，比如输液管、氧管、引流管、气管插管、气管套管、尿管等管道是否通畅。四查，大小便失禁的患者是否处理好，皮肤、衣服是否赶紧。五查，查手术前后患者的切口、穿刺点有无渗液，敷料有无脱落，足背动脉波动情况。一查主要是在床边的交界。

3.一巡视

指的是床边的交接病人。床边的交接病人应该交所有的病人，有的侧重点在对于新收的、危重的、手术的、介入治疗、术前术后的且有病情变化的患者。

（三）床边护士站位

床边护士应该要有相对固定的站位。这个相对固定的不是一成不变的，各家医院和各个科室可以根据自己的病人的特点灵活机动的来安排站位的模式。主要是交接病人察看病情比较方便。第二，是主要体现一个护理团队的精神面貌，展示给病人及病人家属。把责任护士和低年资的护士的站位安排在病人的左侧，交班者和责任组长的站位安排在病人的右侧。这样的一个站位，有利于责任护士和责任组长接班，也有利于交班者交班。实习生和进修生站在床尾，主要是一个参与学习的过程。护士长担任参与交接班和指导交接班质量的一个指导的角色，把她安排在站在床尾。

（四）按程序交接

首先进入病房，对于交接清醒的病人首先要问候，要问候病人，再做自我介绍，要询问病人有无不适、需不需要帮忙，使患者感到亲切和被尊重。同时告诉患者我们要进行交接班了，请他配合。交接完后，要询问患者的睡眠质量、营养状况如何、口服药是否服用，最后谢谢病人的合作。在整个交班过程当中，应该注意保护病人的隐私及注意防止交叉感染。

对于危重的和昏迷的病人，首先要判断病人昏迷的程度，意识评分有无进展，察看瞳孔变化有无改善，生命体征的变化、吞咽咳嗽反射的情况、各种管道的通畅程度、手术部位的、介入穿刺部位的有无渗液，部位的敷料有无渗液，介入患者要摸病人的足背动脉，询问病人有无足背，有无下肢麻木现象，评判病人的肌力、肌张力的问题。察看病人的皮肤及检查使用的特殊药物，比如药物化疗、活性血管药物的应用。存在的安全隐患有无防范措施，无压疮、跌倒，有无风险评分单，有无长期相应的防范措施，卧位是否正确，手腕带、约束带等。这一些内容都是接班的内容。

（五）责任组长小结

接班完后，责任组长有权利组织当日所有的在职的护士进行一个交接后的小结。交接后的小结的内容分为四个部分的内容。第一，责任组长要评价病区的环境是否安全、整洁、舒适、安全，抢救药和治疗物品、仪器设计是否齐全完好，口服药是否服用，护理文书的完成情况。第二，评价上一班的治疗护理质量。比如护理措施的落实、病情观察是否到位，根据实际情况我们可以进行一个床边的提问。第三，对本班的护理工作、护理的重点和工作进行一个适当的安排。最后，对危重病人、特殊病人提出前瞻性的护理措施，即责任护士需要观察其护理过程当中应该注意的问题，并下达护嘱，并下达护嘱。

（六）护士长点评

护士长应该对本次交接班做一个重点的点评。评价责任护士的接班情况，责任护士的接班情况，教会评价她的优缺点，下次需要注意哪一些问题，哪一些还需要改进的，有助于责任护士快速的学会如何来管理床位。  

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二、神经外科护理交接班的专科特点

神经外科与其它临床科室的病人有很大的差异，主要区别在于交接时病人的病情观察，神经外科的病人病情紧急、危重、变化速度非常快，所以观察病情变化就成为神经外科护理工作中重要环节。能否及时发现病情变化以及给予恰当的处理与病人的生命有着直接关系。其次，接班者对病情的观察，也是检查交班者所交的内容是否与目前病情相符，检查病人病情有无异常变化。 其次，神经外科的护理交接班有它的独特的专科特点。

（一）脑科交接班时的观察方法

脑科交接班时的观察方法有四种：一个是声，声就是声音；第二，光，可以借助手电筒的光；第三，痛，给予外界**的疼痛；第四，心电监护仪。

1. 声

通过声音来的传达、来表示。比如对昏迷的病人，可以用右手轻拍病人的肩膀，问问XX床号、XX病人，你好点吗？醒了没？你叫什么名字？通过呼唤和交谈来了解病人的意识状况。如果是清醒的病人，你呼唤他，他会回应你，你问他叫什么名字？他会应答你我叫XXX，他会对你回答。昏迷的病人你怎么呼唤他他是没有回应的，没有回应就知道病人昏迷。

2.光

一般采用的是手电筒的光来观察瞳孔的对光反应程度，是否灵敏来判断病人的病情变化。比如当拿着手电筒看着一个病人的瞳孔，对光反射消失的，双侧瞳孔都是5.0甚至6.0，我们就可以确定这个病人的瞳孔散大，病情危重。如果所看到的病人的瞳孔是2～5mm，对光反射是灵敏的，病情是相对稳定的。

3.痛

借助于外界的疼痛的**来评估病人的意识。用拇指和食指的指腹给予病人一个适当的疼痛**。通过这个疼痛**来判断病人的意识。

4.心电监护仪

监护病人的生命特征，从中来观察病人的身体状况，及时、准确、客观的记录。通过上面的四种方法，可以及时、准确、客观的记录在案。

（二）脑科观察内容

第一是病人的基本信息，包括床号、姓名、住院号、诊断。其次是意识状态，通过病人的意识状态来评估病人的病情变化。第三方面观察的内容是瞳孔的观察。第四个方面是生命体征的观察。第五个方面是肢体运动的观察。最后一个是出入量的观察及备注栏的填写。  

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三、 交接班中具体的注意事项

（一） 意识状态

首先要注意的是意识状态。意识状态主要是通过声、光、痛来评估病人的意识。意识分为清醒、嗜睡、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五种， 昏迷评分法：共 15 分，最低 3 分， <8 分即为昏迷， <5 分死亡率极高，分数越低表明意识障碍越严重。

睁眼反应	计分	言语反应	计分	运动反应	计分
自动睁眼	4	回答正确	5	按嘱动作	6
呼唤睁眼	3	回答错误	4	刺痛定位	5
刺痛睁眼	2	答非所问	3	刺痛躲避	4
不能睁眼	1	只能发音	2	刺痛屈肢	3
		不能言语	1	不能伸肢	2
				不能运动	1

意识状态主要分为三个方面来评判。一个是睁眼反应，一个是语言方面，另一个运动反应。睁眼反应，睁眼反应计分是4分，自动睁眼是4分，呼唤睁眼是3分，疼痛睁眼是2分，不能睁眼给予1分。语言反应总分是5分，回答正确5分，回答错误4分，答非所问3分，只能发音2分，不能言语1分。运动反应的总分计分是6分，遵嘱动作给予6分，刺痛定位给予5分，刺痛躲避给予4分，刺痛屈肢的可以评3分，不能屈肢的2分，不能运动的1分。

从这个量表中总分为15分，最低分为3分，小于8分的是昏迷。小于5分的死亡率就比较高。这就意味着分数越低表面意识状态就越严重，预后就越差。

（二）瞳孔的观察

通过意识判断后，其次看瞳孔。正常的瞳孔是双侧的瞳孔等圆等大、对光反应是灵敏的，瞳孔的大小是在2～5mm之间。

具体的方法，用拇指和食指将病人的上下眼睑分开露出眼球，用手电筒从病人的颞侧迅速的照射瞳孔，瞳孔立即回缩，会立即回缩，这时应该迅速的移开光源或者是闭合病人的双眼，瞳孔即可复原，瞳孔即可复原。

瞳孔的改变对判断病情和及时发现脑疝是有着重要的临床意义。当视神经损伤、动眼损伤、脑干损伤和交感神经损伤的病变会有瞳孔的改变。

一侧瞳孔散大、光反射消失或迟钝，并且患者伴有意识的障碍，意味着患者出现了小脑膜切迹疝，要立即报告医生并做好术前准备，这样做主要是为病人争取最佳的手术时间差，手术时间差。

如果双侧瞳孔散大、对光反射消失，说明患者已经脑疝晚期，或者是存在脑干缺氧。如果瞳孔大小多变、形态又不规则，光反射比较迟钝，那么损伤部位在脑干。

瞳孔缩小、呈针尖样，可能是脑桥出血、蛛网膜下腔出血，或使用镇静药物比如鲁米那、安定、***、冬眠灵等。所以在观察瞳孔的同时，应该排除影响瞳孔变化的因素，比如有机磷中毒时瞳孔会缩小，阿托品会使瞳孔散大。

（三） 生命体征的观察

生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。通过生命体征的观察主要是可以了解疾病的发生、发展和转归，为临床的诊断、治疗提供依据，提供依据。

1. 体温的观察

脑科发热可以分为三种：中枢性高热、感染性高热和吸收热。中枢性高热，比如丘脑损伤、颅内出血**体温中枢后，病人会表现出突然的高热。这一类的病人，一旦出现了中枢性的高热，对抗生素是不敏感的，但对物理降温有效。当了解病人是中枢性高热时，可以有效的采取物理降温。

其次是感染性高热，它和其他的普通的手术科室是一样的，存在感染性高热和吸收热。感染性高热是一定是有创伤的，一般出现在病人手术3天内出现，同时伴有血象增高、白细胞增高，而且病人会感觉周身的发热。这类的病人对抗生素敏感，用抗感染治疗就可以。

吸收热出现在手术后3天， 主要是无菌性抗原体复合物以及手术应激导致下丘脑体温调节中枢调定点上移导致发热，无需处理。

2.脉搏

严重的颅内压增高，特别出现急性脑受压，脉搏缓慢而洪大，每分钟小于60次。如果是血容量不足引起的发热，表现出来的脉搏一定是细数的，每分钟大于100次。从脉搏的快慢，可以了解病人是否存在颅内压增高，是否存在颅内压增高。

3.呼吸

呼吸缓慢而不规则，主要常见于脑干和高颈段肿瘤手术后的病人，通常会出现叹息样的呼吸，是病情危重的表现。呼吸变慢或出现突然停止，常见于颅后窝病变，说明病人枕骨大孔疝形成，要立即的组织抢救。 常因高热，呼吸道分泌物阻塞所致 ，这时应该采取的措施是有效的降温，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通畅，解除病人危机状态。

4.血压

血压持续升高，脉搏缓慢，呼吸慢而无力，是颅内压增高的一个表现，也就是临床通常所说的 “ 两慢一高症 ” 。

（四）肢体运动的评估

1. 清醒、嗜睡病人评判标准

嗜睡的病人一叫就醒，而且对答是切题的，动作也是对的。所以把清醒和嗜睡的病人放在一起来评判，作为一个评判标准。 肢体肌力评分分 6 级。

2.意识模糊和昏迷病人 评判标准

通过疼痛**肢体的活动，说明这个病人的肢体运动是灵敏的。通过疼痛**肢体只能躲避，不能定位的，说明病人的肢体运动比较迟钝，反应比较差一点。其次通过疼痛的**，肢体病人只能屈曲、过伸，甚至是没反应，说明病人的肢体运动是消失的。

肌力分为6级，0级、1级、2级、3级、4级、5级。0级是无纤维运动的活动，1级有纤维活动，无关节活动。2级有关节的运动，但不能对抗重力。3级可以抵抗重力，但不能抵抗阻力。4级可以抵抗阻力，比正常稍微差一点。5级肌力是正常的。

（五） 卧位的观察

比如一个偏瘫的病人，他的卧位总是睡患侧，这个卧位不利于病人康复。常规的神经外科的卧位是抬高床头15～30度的角度。对于脑脊液瘘的病人，除了抬高床头15～30度，应该固定头位，防止脑脊液逆流，引起感染。对于烦躁不安的病人的卧位，尽量使用镇静药物，可以按医嘱使用一些镇静药物。在使用镇惊药物的同时，需要严密的观察病情，还要适当的使用保护用具。

使用保护用具的方法要正确，主要有两种方法，一个是固定肩部，防止病人突然间爬起来，导致一过性的颅脑压增高。

第二方面是双膝固定法。这样固定，病人就相对的处于比较安静的状态。

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四、交接中的质量如何把握

首先原则上是谁的病人谁负责交接班。

第二，交接班的人员不宜过多，应该控制，适当的控制，不是所有当值的护士统统都跑到去接班。建议控制在4～5个人之间。 晨间交班为夜班组长 1 人、管床护士及一级护士各 1 人、责任组长 1 人、护士长 1 人。

第三，站位应规范，原则上交班护士者及责任组长站在病人左侧，责任护士与一级护士站在病人右侧，方便接班护士与责任组长检查病人情况，护士长站床尾，同时还能够体现团队风貌。

第四，交接班的语言应该简练、不重复、声音要清楚，床边交班应该注意交流的技巧。客观的分析语言和非语言的交流对病人的影响，了解病人所需要的，缩短护患之间的距离，缩短距离。

第五，要树立以病人为中心的护理理念。从言谈举止关心呵护病人。

第六，注意保护病人的隐私。

第七，交接班结束以后，由责任组长组织召开所有当值的护士进行交接班小结，提出护理问题、解决应对问题的方法与措施，重点病人护理中应该注意的事项，及疑难病人的前瞻性，预见病情变化及转归，指导责任护士采取有效的护理措施，包括一些预防及防范不良事件的护理措施。

第八，护士长在责任组长小结后，应对本次交接班进行点评，提出存在问题及改进措施，同时评价责任护士在本次交接班中的优缺点，及今后应对注意的问题，让责任护士学会管理自己的病人。  

---来源于：华医园

  

广东中山市小榄人民医院 龚文妍

健**翔

总结的很好，学习了

今**努

谢谢你的文献，我也学习了，很好！

桃*妖

那个意识还包括昏睡和谵妄，神经科病人特别是老人多 偏瘫卧床者多，查看皮肤有无压疮也不可忽略
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此消息发自Android版诊疗助手