病例分析：间断咳嗽2个月余，加重2天

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患儿女性，5岁10个月。因“间断咳嗽2个月余，加重2天”就诊。
2个月前患儿无明显诱因出现咳嗽，每天咳10余阵，每阵持续1~2分钟，以干咳为主，偶咳痰，咳剧时伴呕吐，以夜间、晨起及运动后为著，无喘息及发热。曾服用头孢类、阿奇霉素及止咳中药治疗，效果欠佳。应用丙卡特罗、孟鲁司特、雾化布**治疗咳嗽有所好转。
2天前患儿受凉后咳嗽加重，尤其夜间、凌晨加重，不能入睡，雾化布**后仍咳嗽频繁，门诊就诊。间断有眼、鼻痒，可自行缓解。平素无恶心、呕吐，无反酸及胸骨后灼痛，无低热、盗汗、乏力，体重无下降。
既往：体健，有湿疹史，无食物、药物过敏史；外祖母患哮喘；父亲患过敏性鼻炎。
查体和辅助检查： 入院查体，体温36.5℃，呼吸28次/分，心律82次/分；神清，未见三凹征；口周无发绀，未见鼻扇，鼻腔黏膜无苍白水肿，少许分泌物，咽部充血，咽后壁未见滤泡；双肺呼吸音粗，未闻及喘鸣音；心腹查体未见明显异常。
胸片：两肺纹理增粗；血常规：白细胞计数9.0×109/L，中性粒细胞0.32，淋巴细胞0.58，嗜酸性粒细胞0.06；结核菌素试验（PPD）阴性；血清总IgE 240 IU/L；血清特异性IgE测定示粉尘螨 21.4 KUA/L，4级，屋尘螨 11.1 KUA/L，3级；肺功能：第1秒钟用力呼气容积（FEV1）1.393的预计值100%以上，FEV1/用力肺活量（FVC）85.49%，通气功能正常。
诊断依据及诊断
①患儿持续咳嗽＞4周，常在夜间和（或）清晨发作， 运动、遇冷空气后咳嗽加重；
②临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效；
③β2受体激动剂丙卡特罗治疗咳嗽症状有缓解，表明β2激动剂试验治疗阳性；
④肺通气功能正常；
⑤有过敏性疾病阳性家族史，患儿有尘螨过敏；
⑥查体鼻窦区无压痛，咽后壁未见滤泡增生，未见鹅卵石样表现，也未见咽后壁黏液样物附着，能排除最常见的慢性咳嗽之一的上气道咳嗽综合征。基于临床特征和检查结果，诊断为CVA。

　　诊疗经过 ：患儿曾接受抗生素、丙卡特罗、孟鲁司特或止咳中药治疗，效果不佳，咳嗽频繁，夜不能睡。入院后调整的治疗方案如下：沙美特罗/氟替卡松50/100 μg，1吸 ，每日2次（Bid）；氯雷他定，5 mg/d，每晚1次（qn）。治疗1周后，患儿间断有咳嗽，每天减少至1~2次，每次3~5声；剧烈运动后无明显咳嗽加重，夜间咳嗽明显好转。之后方案为沙美特罗/氟替卡松50/100 μg，1吸 Bid，停用氯雷他定。治疗2周后，患儿咳嗽基本消失，偶咳嗽1~2声，可耐受剧烈运动，晨起及夜间无明显咳嗽。继续用沙美特罗/氟替卡松50/100 μg 1吸bid，随诊时根据病情可减量降级为50/100 μg 1吸 每日1次（Qd），维持3~6个月。有鼻、眼痒症状时，给予氯雷他定。

　　方案调整依据 CVA的气道炎症、气道反应性与典型哮喘相似（图），是一种特殊类型的哮喘。《中国咳嗽指南（2009年）》、《美国胸科医师学会（ACCP）的CVA指南 （2006年）》、《日本咳嗽指南（2006年）》、《欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南（2004年）》均指出，CVA的治疗原则与典型哮喘相似；一旦诊断为CVA，应尽早进行规范抗哮喘[低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）+吸入性长效β2受体激动剂（LABA）]联合治疗，重视CVA的早期治疗，争取避免发展成典型哮喘。

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点评
从选择依据、疗程等均结合自己的临床经验进行了深入点评，指出CVA是一种特殊类型的哮喘，应根据患者实际情况进行个体化治疗。
在疗程方面，CVA的治疗疗程正处于探索阶段，应与哮喘用不同的疗程，一般在3~6个月后，条件允许应做支气管激发试验，根据结果确定是否停药。由于CVA的发病机制复杂，早期治疗CVA并不一定能阻止其发展为典型哮喘。
国内外指南推荐：一旦确诊为CVA，应尽早进行规范的抗哮喘（ICS和LABA）治疗，主张低剂量糖皮质激素和吸入性β2受体激动剂的联合治疗为首选，持续ICS（包括雾化吸入）需足够疗程才可获得较好疗效，期望降低发展为典型哮喘的风险。
目前，对于CVA治疗，国内外的趋势都是联合治疗，而不是按以往的观念——按轻度持续哮喘的级别“选用低剂量ICS”单用。CVA的分级正在研究中。