发热待诊

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目前病床上一发热原因不清病人，故请大家帮忙诊断一下，谢谢！
【基本信息】患者 28岁 男性，未婚、农民。

【主诉】干咳、发热10+天。

【现病史】患者10+天前无明显诱因出现干咳、伴有寒战，发热、最高体温40℃，多于下午及夜间发热，感厌油、纳差，无咯痰、咯血及胸闷胸痛、呼吸困难，不伴有腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛的其他不适。在当地医院住院时血常规、肝肾功、电解质、血沉、风湿免疫全套未见异常，胸部CT提示左侧胸膜增厚，心电图提示非特异性ST段改变，经抗感染（哌拉西林他唑巴坦钠）、抗炎（**）、补液的处理后仍有反复发热。期间食欲差，用抗生素2天后腹泻，经治疗腹泻停止。小便未见异常。

【既往史、个人史、家族史】无特殊。


【查体】：T38.7℃，血压、氧饱和度正常，全身淋巴结未触及肿大。无黄染、皮疹及瘀斑瘀点。咽部无充血、扁桃体无肿大。心肺腹部未见异常。双下肢无水肿。神经系统无异常。


【辅助检查】当地医院血常规、肝肾功、电解质、血沉、类风湿未见异常。降钙素原测定为阴性。血培养结果未回。心电图提示非特异性改变，胸部CT提示左侧胸膜增厚。入院后1天查血常规：白细胞13×10⁹，淋巴细胞轻微升高；肝功：ALT及ASL为正常值4倍，总胆红素及间接胆红素正常；输血前检查：乙肝两对半提示为小三阳；降钙素原测定为0.19（轻微升高，提示意义为排除败血症，考虑局部细菌感染可能）；风湿免疫全套正常；大小便常规正常；腹部彩超提示脾脏稍微增大（厚度约4.4cm），腹腔少量积液（约1.1cm），心脏彩超未见异常。乙肝病毒DNA定量、血培养、外斐试验及肥达氏反应结果未回。


【治疗经过】入院时给予左氧氟沙星注射液 0.6g ivgtt qd抗感染、还原型谷胱甘肽 1.2g ivgtt qd、复方甘草酸苷片 50mg tid保肝、补液、物理降温等处理。目前患者仍有反复发热，体温37.1℃~38.4℃之间，主要为夜间级凌晨发热。厌油较前有所减轻，未在咳嗽。


【求帮助】1、患者发热原因不清，仍有发热，还需完善哪些检查？
                  2、下一步治疗方案？   
                 3、肝功能异常原因，是否需要抗病毒治疗？

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这是摘自丁香园网友的建议，可以供参考
1、需要排除CMV感染/EBV感染，可查血CMV/EBV IgM型抗体，CMV DNA 及EBV DNA；乙肝是否抗病毒，首先先等HBV DNA结果回来吧。暂时先不抗，肝功异常可能是此次疾病引起的。
2、 感染性发热：EBV感染：查血常规+异淋，EBV核酸及抗体，浅表及深部淋巴结查体及影像学检查；结核：查ESR，CRP，TSPOT等；.感染性心内膜炎：血培养，经胸壁甚至经食道心脏彩超除外赘生物；.详细询问流行病学史：如Q热，疟疾，黑热病，布病等需除外。仔细查体，如：肛周脓肿等。非感染性发热：淋巴瘤：临床表现千姿万象，骨穿及骨髓病理需要做，顺便把骨髓培养做了，这个一定要给病人除外；除外其它发热性疾病后也有可能是感染后网状内皮系统增生引起的发热，用一段时间激素。  

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目前最新检查结果
1、血培养阴性；
2、乙肝病毒定量2044.
3、心脏彩超未见异常。
患者目前情况：
未再发热、出汗，偶有咽部瘙痒后干咳。查体阴性。

z****0

看来 帖子和分析结果学习了 不少，个人考虑胸膜增厚，大部分病因是结核造成的 ，此病例PPD试验可以做一个，现在不 发热了，还是考虑细菌性炎症造成的 ，因为用力抗菌素，之前白细胞增高，但是乙肝造成的 发热是比较 难解释的 ，大家各自谈下简介啊

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zhang254900 发表于 2014-12-15 11:47
看来 帖子和分析结果学习了 不少，个人考虑胸膜增厚，大部分病因是结核造成的 ，此病例PPD试验可以做一个， ...

PPD实验阴性，后面查的外斐试验和肥达反应提示抗O升高，追问患者有长期树林工作病史，家庭比较偏远，全科讨论后初步考虑地方性斑疹伤寒，加用多西环素片，并且经过左氧氟沙星抗感染处理后患者未在发热、咳嗽等，保肝治疗后转氨酶基本恢复正常。
好转出院。
出院诊断：1、地方性斑疹伤寒；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、急性上呼吸道感染。
目前随访患者未在发热，但出现多西环素片的不良反应（脸部出现皮疹，有明显光敏性）、停服多西环素，无特殊不适。