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踏**牛

禁止**本病例诊治点评




1、分析本患者出现谵妄可能原因，考虑存在多种危险因素及诱因：该患者有高龄、痴呆、睡眠障碍、前列腺肥大、视力下降、入院前服用镇静剂、多种疾病并存、合并用药等多种危险因素；有肺部感染、电解质紊乱、更换陪护（患者在家由夫人陪护，因病房住宿条件差，当晚改为儿子陪护）、住院后环境改变等多种诱因。




2、临床诊断谵妄常根据国际通用的谵妄评定方法（CAM）的中国修订版（CAM Chinese Reversion，简称CAM-CR）进行评分诊断。该患者根据CAM-CR量表进行评分，得分如下：急性起病（4分）、注意障碍（4分）、思维凌乱（4分）、意识水平（2分）、定向障碍（4分）、记忆力障碍（4分）、知觉障碍（3分）、精神运动性兴奋（4分）、精神运动性迟缓（1分）、波动性（4分）、睡眠觉醒周期改变（3分），总分37分，提示谵妄的存在，属活动亢进型。
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患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。

现病史

3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咳黄痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注**后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。

既往史

高血压病30年，服用氨氯地平；老年性痴呆3年，服用多奈哌齐；前列腺增生20年，服用坦索罗辛和非那雄胺。近2个月来，患者白天嗜睡，夜间睡眠差，间断服用镇静剂。

体格检查

体温38.0℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg。患者问答切题，时间和空间定向力差，计算力下降。颈软，视力下降，听力尚可。双下肺可闻及少许湿音，心、腹、神经系统查体未见异常。

辅助检查

血常规：白细胞8.73×109/L，中性粒细胞82.2%，血红蛋白92g/L；电解质：钾3.3mmol/L，钠129mmol/L；肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、大便常规正常。痰培养、血培养阴性。胸片示双下肺斑片影。头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、脑白质疏松。

诊断

①肺炎；②高血压病3级极高危组；③老年性痴呆、谵妄；④前列腺增生；⑤低钠血症、低钾血症。

治疗

①纠正电解质紊乱，保证出入量平衡；②控制感染；③行为干预，改善居住条件，改为由夫人陪护；④服用小剂量奥氮平。

转归

患者未再出现幻觉、妄想，情绪稳定，但仍有睡眠倒错。2周后肺部音消失，好转出院。院外家属自行停用奥氮平，患者病情偶有反复，夜间躁动、胡言乱语，遂服用小剂量奥氮平维持治疗。

思考问题：
1.患者为什么会出现谵妄呢？
2.如何诊断谵妄呢？

T***S

1.此患者出现谵妄有两方面的原因：(1)低钠低钾血症。（2）感染。2.  在诊断时，应考虑到老年病人的特殊情况。老年人发生谵妄时，不一定都有非常明显的意识障碍：在原先已有轻度痴呆的老人，只要有些轻微的躯体功能失调，如严重便秘、轻度气管炎即可导致认知功能障碍；老年人的感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难，又如没有疼痛病史及体征的心肌梗塞老人，由于心搏出量及脑血流量的下降，同时伴有低血压及儿茶酚胺分泌大量增高，会突然出现谵妄，此种病例并非少见，也易造成误诊。在老年谵妄的鉴别诊断时，应考虑药物中毒的可能。老年人常同时患多种内科疾患，在治疗用药与疾病之间会产生相互影响，因而导致不良反应。由于肾功能减退引起毛地黄中毒便是一个典型例子。典型谵妄与痴呆的鉴别，一般不难（见表23-6），但在Alzheimer病和血管性痴呆患者伴发谵妄时，有时会发生困难。有智能减退史，特别是在急性认知障碍发生前，早已出现痴呆，可有助鉴别。当痴呆病人出现认知和注意过程的急性变化，提示有谵妄可能，此时需全面进行观察，并探查其病因（或多种病因）