重型脑外伤术后1例讨论

d****7

女，60岁，工人
车祸伤1小时
查体，GCS评分3分，双侧瞳孔散大，光反射消失，叹息样呼吸，立即行开颅血肿清除+去骨瓣减压，术后右侧瞳孔散大，左侧瞳孔缩小，术后第3天行气管切开术，术后第5天，右侧瞳孔正常大小，左侧瞳孔散大，光反射均消失，
辅助检查：见下
诊断：重型颅脑损伤
讨论：大家看看下一步治疗方法，以及瞳孔变化是否需要的处理，是否需要再次手术

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l****3

这个病人是没有希望了，跟家里人说说，拉回家让他儿女尽孝就可以了。一点希望也没有。不需要特殊处理。

q****1

合并有了外伤性脑梗?没希望了,省点医疗资原吧,

h****h

脑干似乎也有损伤，问一下还有自主呼吸？希望不大，现在就大量脱水治疗。

新***刚

未做手术时CT显示弥漫性脑肿胀，GCS3分、生命体征不稳定。
去骨瓣后颅内大面积挫伤灶表现出来，患者情况好转了但是还是很危重。
后意识加深、大面积脑梗，这么重的伤本来就九死一生现在梗塞了，
生的希望就更加渺茫了。
对于预防脑梗塞我还是那个观点：
1、抗血管痉挛的药早期使用。
2、做手术时血容量补足。
3、血压不要控制的太低。

h****2

回复 5# 新郑李永刚


    扩血管不会增加再出血的风险么

新***刚

今天听课听到这么一个观点：
脑出血是否需要用抗血管痉挛药物。
一个教授说脑出血后病变血管扩张，使用抗痉挛药物对以发生病变的血管没有明显作用，
而正常血管扩张，正常的血管血容量增加使病变血管血流减少致脑灌注减低。
所以慎用抗血管痉挛药物。
教授说的只是一个观点也不一定正确。随着人们对病因及病机的不断认识，循证医学的发展
过去的金科玉律也可能是错误的，上面只是一个观点供大家思考。
我们这的动脉瘤不管是破裂还是未破裂都常规应用尼莫地平。
法舒地尔有出血的不良反应，出血性疾病最好慎用。
楼上的朋友你也可查阅一下药品的说明书，或看一看颅内动脉瘤或脑出血的治疗原则。

2****5

我是神经外科新手，因积分偏低，很多帖子要积分，如果我分析的有道理，请版主给我加分，这不是提要求！
关于这个病人，我个人的思考与建议如下：
1、短时间双瞳孔散大，GCS5分以下，尤其是年轻的特重型颅脑损伤、脑疝病人，还是积极手术，有时可能挽救病人的生命。
2、该病人伤后情况不太清楚，请版主回答，便于交流、提高！是否存在低血压和低血氧，“叹息样呼吸”究竟是脑干功能衰竭还是颅底骨折存在误吸，导致呼吸道不畅引起，我不太清楚。但我估计，后者可能性大些。如果是前者的话，即使手术，希望也渺茫！如果合并低血压与低氧血症的话，后果更差！
3、如果是后者情况，还是积极手术。具体手术方法是取右侧额颞顶枕超大骨瓣减压，术中硬脑膜序贯剪开，缓慢减压，减少脑内血肿扩大和对侧迟发性血肿发生。
4、术后左侧瞳孔回缩，说明手术是正确、有效的。我问一句版主，术中是否向颞底部冲水，利于脑疝回复。如果没有做，右侧瞳孔仍大还是有原因的，但还有时否合并动眼神经、视神经损伤或原发性脑干损伤，也有可能。
5、只要病人情况允许，这种病人，我还是建议术毕即行气管切开术，利于气道管理，也利于减少脑缺氧加重脑损伤，就是继发性脑损害。
6、术后5天出现左侧瞳孔大，右侧瞳孔回缩，结合CT考虑脑干损伤、出血，合并大面积脑梗死发生所致。
7、目前这个病人，建议早期活血化瘀、改善微循环治疗，丹参、七叶皂甘钠、低分子右旋糖酐、桂哌齐特等药物使用，建议白蛋白、速尿、甘露醇联合脱水，但注意肾功能、电解质等。如果有行亚低温治疗的话，该病人可以使用。
      以上只是我个人一点意见，仅供参考，欢迎指正！

2****5

我手里有两个病人，一个是硬膜外血肿、一个是硬膜下血肿，都是术前双瞳散大，术后瞳孔回缩，具体待我不忙时，总结一下，再发表讨论，便于大家交流、进步！

w****4

做手术没有意义了，交代没希望，保守治疗吧，手术只能把脑子切了，没意义