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本帖最后由 liuzy100 于 2013-2-25 10:20 编辑
一般情况：患者男，41岁，身高183cm，体重95kg，高血压病史4年，最高大于200/120mmHg，平时服用硝苯地平缓释片和卡托普利控制血压，血压可维持在140-160/90-110mmHg。吸烟20余年，每天30-40支，长期饮酒，每次大于250ml。无胃病史、无结石病史、无药敏史。 主诉：发作性胸痛1周，加重5小时。 现病史：1周来出现发作性心前区疼痛，持续数分钟，以下午和晚间多发，未特殊治疗。5小时前症状加重，伴胸闷，卧床休息。2小时余前症状持续加重，为心前区压榨样疼痛，伴胸闷，出汗，腰背部疼痛，头部紧涨感。自服卡托普利和单硝酸异山梨酯片后无明显缓解，当晚21点，自行开车来诊。1周来有感冒咳嗽，咳痰，无发热。自服甘草片，症状无好转。 查体：T36.6℃，P95次/分，BP145/90mmHg（左），150/100mmHg（右），神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。双侧股动脉和足背动脉搏动正常。余（-） 治疗经过：***后查心电图，见图①
。给予吸氧、监护、硝酸甘油和红花注射液应用，同时查血常规，电解质，心肌酶和血凝指标。1小时后，患者症状缓解不明显，复查心电图，见图②
。血常规示WBC 10.37*10^9,N 71.54%，CK 270.4u/L，CK-MB 14.0U/L，TnI 阴性，余结果均在正常范围。在详细告知患者家属，并征得其签字同意后，先行头颅及胸腹CT检查，未发现颅内出血及主动脉夹层，用重组链激酶150万U静脉溶栓治疗。26分钟滴注完毕，期间患者未诉特殊不适。又过约15分钟，患者出现发冷、寒战症状，并迅速加重，当时心律115次/分，血压150/98mmHg，考虑为药物不良反应（重组链激酶），立即停用其他药物，给予非那根、**和葡萄糖酸钙应用，约30分钟患者寒战症状逐渐好转稳定并入睡。又过20分钟，患者诉胸痛、胸闷、腰疼及头部症状好转，再过1个小时，患者胸痛、胸闷症状缓解近八成，腰疼及头部症状完全缓解。第二天（溶栓后10小时）患者症状基本完全缓解，但复查心电图（见图③、④，均未出现ST段倒置，病理性Q波出现），心肌酶结果除CK为416——326.8——455.8——442.2U/L变化，CK-MB和TnI,D-2聚体等均为正常和阴性。至48小时内，患者病情稳定，血压在130/85mmHg，心律在70次/分。同时用阿奇霉素抗炎药后，咳嗽咳痰症状亦明显好转。 深夜（48小时后）晚11点多，患者诉后腰背部疼痛，逐渐加重，位置为2.3腰椎水平两侧，无叩击痛。同时有胸闷，稍胸痛，无恶心、呕吐、无反酸、烧心、复查心电图较前无明显变化，尿液颜色正常。腰背痛渐加剧，诉刀割样，撕裂样疼痛。急查彩超未发现主动脉夹层，胰腺、胆囊、双肾及输尿管正常。再次复查血常规、心肌酶和淀粉酶，未见明显异常。给予丙帕他莫应用后，疼痛稍好转，能忍受。第二天上级医师会诊后建议查胸腹CTA，结果未发现主动脉夹层。对症治疗后患者腰疼症状逐渐好转，心前区仍稍有不适。至第三天，患者卧床不动时已不再腰疼，按压左侧第3腰椎旁仍有明显压痛。 拟择日行冠脉造影。
请各位老师指点一下，这个病人的诊断应该怎样下。针对开始入院时的溶栓，您怎么看？谢谢！ | 
发表于 2013-2-24 17:15
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