周玉杰：室上性心动过速与射频消融治疗

踏**痕

室上性心动过速是指起源于心室之上的心房或房室交界处的心动过速。心电图上区分房性或交界性心动过速有时可能困难，统称为室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）。因多数有阵发发作的特点，也称为阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）。PSVT多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。

　　PSVT发作时表现为突发突止的心悸，即心动过速呈突发突止的特点，轻者可有心悸、胸闷、紧张、焦虑或头晕，重者可出现心绞痛甚至休克，如果发作时心室率过快，或心动过速终止时未能及时恢复窦性心律可发生晕厥。心电图表现为：QRS波群形态正常，RR间期规整的快速心律，心律120250次/分，成人多为150-200次/分。合并束支阻滞者可以出现QRS波宽大畸形的心动过速。
　　大部分PSVT是由折返机制引起的，主要分为如下临床类型：房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）、房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）及其它类型的心动过速，如房内折返性心动过速、自律性房速、窦房结折返性心动过速等。AVNRT最常见，约占PSVT的5060%，女性较男性多见，通常在20岁以后发病，心律通常在150-250次/分，晕厥少见，常表现为心悸、头昏。其发病机制是由于房室交界区存在着电生理特性不同的两条以上传导通路，即房室结双径路，通常可分为慢-快型（约占76%90%）和快-慢型两种类型，慢-快型者激动沿慢径路下传，经快径路逆传；快-慢型者经快径路下传，经慢径路逆传。慢-快型者P波常埋于QRS波内不易辨认，或在QRS终末形成假性s波或r波；快-慢型者可见逆行p波，RP>PR。AVRT包括预激综合症和隐匿性旁路参与的PSVT，第二常见，约占PSVT的30%。AVRT通常为房室结前传，旁道逆传，即顺传型AVRT——由于在房室结前传，所以心电传导是经过传导束的，传导速度较快，然后再经过旁道逆传到心房，引起折返，所以其QRS波是窄的。而旁道前传，房室结逆传，即逆向型AVRT——激动首先经过旁道，然后在心肌里缓慢传导，后才经过房室结逆传，所以速度比较慢，从而导致宽QRS波心动过速。心电图上可见RP<PR。
　　终止PSVT急性发作除可以应用**迷走神经的方法、经食管快速心房起搏法及同步电复律外，药物治疗首选腺苷，可终止90%的AVNRT和AVRT患者，对其他类型的PSVT亦有效；当腺苷应用无效时，可选用维拉帕米。自上世纪90年代以来，经导管射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）逐渐成为PSVT的一线治疗手段。与其他治疗方式（包括开胸手术及直流电、激光、冷冻等消融术）相比，RFCA治疗PSVT的成功率高（>90%）、并发症少（< 5%），是根治PSVT最安全、有效的手段。目前可以作为频繁发作、症状明显PSVT患者稳定期的首选治疗方法。绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期；少数术前心动过速频发的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段（如经食管快速心房起搏法）终止PSVT发作。
　　AVNRT消融时采用不同的途径（前位或后位），通常与所谓的折返环路之快径或慢径所在部位相吻合，但有时也有例外。RFCA治疗AVNRT最早报道于1986年，Haissaguerre等使用直流电阻断逆传快径，放电部位距希氏束仅几个毫米。此后，人们尝试永久性地消融逆传快径而不影响前传但未能成功，发生房室传导阻滞的危险性约为3%，高于导管消融慢径时的危险性。Jackman等最早采用消融慢径的方法，放电部位距希氏束后方10-20mm，房室传导阻滞的发生率约为1%，成为首选治疗方法。虽然AV***的消融分为快径消融合慢径消融，但有观点认为其共同的治疗机制在于切断了2条径路间的联系。消融终点：（1）房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT；（2）房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速；（3）消融后新出现的持续性I度或I度以上的房室阻滞。RFCA成功的标准：（1）房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT，心动过速诱发可不用异丙肾上腺素；（2）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT；（3）无I度以上的房室传导阻滞。
　　AVRT是由房室旁路参与的快速心律失常，左侧旁道可经股动脉在二尖瓣环心室侧标测消融，也可经房间隔穿刺在二尖瓣环心房侧或者在冠状窦内消融。目前，RFCA治疗AVRT的成功率和安全性都很高。1999年中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会的注册登记显示其成功率高达97.5%，复发率仅为2.8%，并发症发生率为1.0%。新近一项RFCA治疗PSVT的报道中，1702例AVRT患者的即刻消融成功率为98.8%。术后1年内5.4%的患者复发，其中前间隔旁路复发率最高，达14.7%，其次为后间隔旁道10.1%，左侧和右侧游离壁旁道复发率最低，分别为2.2%和2.8%。再次手术成功率为77.2%，总的1年手术成功率为97.6%。
　　RFCA技术的应用和普及，促进了心脏电生理学的飞速发展。但对于某些特殊类型PSVT消融靶点和终点的认识，对于RFCA并发症的预防和处理等问题还有待进一步研究。随着电极设计不断改进、心内标测技术不断提高，RFCA也必将进一步发展和普及。