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本帖最后由 绿漫天涯 于 2012-10-23 18:19 编辑
基本资料:患者男,61岁,清洁工人。
主诉:腹痛4天。
现病史:患者于四天前无明显诱因自感腹痛,以脐上为著,呈发作性疼痛,无持续性加重,无恶心、呕吐。腹泻2次,便色黄,质稍稀,便后腹痛无缓解。无胸闷心慌,活动后腹痛无加重,自感双腿发酸。遂自行前去人民医院就诊,因以前有胃病史数年,内科医生建议胃镜检查,但患者说带钱不够,遂要求服药治疗。医生给开了胃药,患者嫌贵未取药,来我们诊就诊,要我给开点药。患者自发病来,精神状态、体力、饮食睡眠、小便无明显异常。
既往史:既往有胃病史5-6年,心绞痛病史2年。未住院,自行服药或经输液治疗可缓解。
体格检查:T、R正常,P、BP未查,步行来诊,神清语利,偏瘦,查体合作。头颅无畸形,全身皮肤黏膜无黄染,咽无红肿,扁桃体不大,双肺呼吸音清,未及干湿性啰音。心律68次/分,律齐,心音稍低顿,未及各瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹平软,上腹部轻微压痛,脐上压痛稍明显,脐周及下腹部、麦氏点未见明显压痛,墨菲氏征阴性,肝脾不大,肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,听诊肠鸣音3-4次/分,双肾区无压痛叩击痛。双下肢无浮肿,四肢肌力肌张力正常,各病理反射未查。
诊疗经过:经上述简单查体,结合患者有腹泻症状,考虑肠炎而非胃炎,遂给予左氧氟沙星片、葛根芩连片口服。后患者因服药效果不佳于第二天又去人民医院复诊,医生给开了一系列检查,具体见下图:
最后诊断:急性心肌梗塞(下壁)。
后续:医生要求住院治疗,患者拒绝,签字回家,后自行骑摩托车来我们诊,述经济困难,不想住院,要求在我处给予治疗!并表示可签字证明出现任何问题与我无关!我方知患者病情,复查心电图仍为心梗表现,患者述昨晚至今日偶有轻度腹痛,看其虽整体状态良好,权衡利弊,还是劝其住院治疗,患者接受。
此病例虽误诊未造成恶果,但仍令人羞愧难当!从医多年来,碰到很多例心肌梗塞,症状不典型的不在少数,有以腹痛为首发表现,有以咽痛为首发表现,实在让人防不胜防!查体要细致,思维要宽广,不能嫌麻烦!谨以此文为爱友们再做提醒! |
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