求治疗方案。。。

索**生 · 发表于 2012-10-7 10:02

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本帖最后由索仇书生于 2012-10-8 20:36 编辑

一般资料：男、71岁、农民。

主诉：主因喘憋1月伴周身浮肿就诊。

现病史：无明显诱因出现全身浮肿，包括手指。自口服利尿药物（无效）后就诊。

既往史：不详，冠心病10年，否认高血压、糖尿病史，无特殊家族史。

体格检查：T:37.2、P:145次/分、R:29次/分、BP:140/70。被动**，端坐呼吸，全身指凹性浮肿，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及细湿啰音。心脏各瓣膜听诊区均可闻及吹气样杂音。余（-）

辅助检查：wbc：15.1 ；CRP:37mg/L；尿蛋白+ ；BUN：10.9；肝功（--）；电解质（--）；血脂血糖（-)。

初步诊断：1、冠心病、心衰

2、支气管炎

处理措施：

（1）治疗:1、0.9%NS 100ml

头孢哌酮舒巴坦 3.0

ivgtt 2/日

2、0.9%NS 100ml

沐舒坦 60mg

ivgtt 1/日

3、西地兰 0.3mg

入壶

4、速尿 20mg

入壶

昨天病人有所好转（附心电图1），今晨自述喘憋加重，遂急查心电图（附图2），据心电表现加“丹参滴丸”口服，观察。。。

讨论：如何诊断？如何治疗？

楼主的病例已进一步补充，欢迎大家积极参与讨论，言之有物者加分鼓励！

——————绿漫天涯

图一：

g****o · 发表于 2012-10-7 10:41

楼主的主诉和查体互相矛盾，就这点病例资料没法讨论。

绿**涯 · 发表于 2012-10-7 10:55

本帖最后由绿漫天涯于 2012-10-7 13:12 编辑

回复 1# 索仇书生

请楼主再次编辑病例，查体内容写得详细一些，心电图标明时间，便于大家讨论和给您帮助，谢谢合作！根据现有病历资料，周身浮肿、尿蛋白+ bun：10.9，不知有无尿潜血、血压情况？上呼吸道有无炎症？考虑肾功能不全，原因：肾小球肾炎？肾盂肾炎？肾病综合症？高血压肾病？
根据wbc：15.1 CRP:37mg/L，双肺哮鸣音，考虑支气管肺炎？化验结果还需排除肾部感染。
根据心电图，怀疑室上速？预激？avl有Q波，V1-3ST抬高，心梗？陈旧性？
此病例有些复杂，需进一步完善病史。

l****1 · 发表于 2012-10-7 11:57

室上速也可以导致心衰，赶紧把心律降下来

学****号 · 发表于 2012-10-7 12:24

楼主可以找置顶的病例模式，尽量写清楚、完善，就可以了。这样也方便大家。

y****0 · 发表于 2012-10-7 13:56

回复 1# 索仇书生
请您重新采集病史，完善体检，我们可以为您申请相关科室会诊，但务必要完善资料，否则无法进行会诊。
温馨提示：为了爱友们能准确讨论病例，建议完善病史及体征，请按模板发病例。

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静**线 · 发表于 2012-10-7 17:56

期待！完整资料

H****U · 发表于 2012-10-7 20:02

病人的第一份心电图avl有Q波，但是否是陈旧性的，第二份V1V2V3有弓背抬高，是心梗？患者的心动过速是否也是心梗引起的呢

学****号 · 发表于 2012-10-7 21:43

不知患者的尿量情况，“心脏各瓣膜听诊区可闻及杂音”是全部都有杂音，还是某个？
综合楼主所述考虑：
      1.冠心病—心功能4级
                                 心律失常
                           室上速
                        心源性肾功能不全？
      2.联合瓣膜病—左心衰
                                 心功能4级
      3.支气管肺炎
进一步检查：心脏彩超、肝肾功能、血糖、血脂、胸片，电解质，血尿常规。
治疗：1.吸氧，限制钠盐摄入
         2.控制感染
         NＳ　１００ｍｌ　
　　　菌必治３.０　ｉｖｇｔｔ
　　　3.改善心功能控制心律；西地兰，速尿。多巴酚丁胺小剂量静滴。口服双氢克尿噻和安体舒通。倍他乐克小剂量口服。ADEI口服。
         4.维持电解质及酸碱平衡。
         5.中药治疗。

索**生 · 发表于 2012-10-7 21:49

感谢各位战友讨论，我一直有个问题比较困惑：就是这个病人心律快，是否可以降低心室率，我本人考虑全心衰，怕降低室率，病人就不行了，求正解。。。送鲜花

学****号 · 发表于 2012-10-7 22:00

回复 3# 绿漫天涯

绿漫怀疑心梗，avl导的q波算是异常吗？胸导v1、v2、v3S -T段抬高，心梗有这样抬高的吗?疑惑中？

w****u · 发表于 2012-10-7 22:18

综合年龄，水肿程度，心律，患者为重度心衰，预后极差，给病人家属交代准备办后事

绿**涯 · 发表于 2012-10-7 22:35

回复绿漫天涯

绿漫怀疑心梗，avl导的q波算是异常吗？胸导v1、v2、v3S -T段抬高，心梗有这样抬高的吗?疑惑中？
学无止境98号发表于 2012-10-7 22:00

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放大AVL导联，可见此Q波宽度大于等于0.04s，其高度约等于R波的1/4，属于异常Q波的临界标准。V1-3的ST段是明确抬高的，但与急性期不同的是弓背向下，所以我怀疑是不是陈旧性心梗，ST成回落状态？对心电图不熟悉，还望各位老师指导！

学****号 · 发表于 2012-10-8 10:15

回复 10# 索仇书生

患者病情严重，应向家属交代清楚，心律是应该降下来的。或者转上级医院。

g***q · 发表于 2012-10-8 12:46

楼主这样的病人都敢截留,比我还猛啊,病人基础病是什么?平时血压服药情况?什么原因导致全心衰?利尿剂为什么利不出尿?合并肾衰脱水吗?肺动脉高压情况?心脏瓣膜情况?等等都必须了解,病入药物治疗反应不好应该迅速电复率把心室率降下来再说

落***1 · 发表于 2012-10-8 14:20

可闻及哮鸣音及细湿啰音....湿啰音是吸气末吗？
心脏各瓣膜听诊区可闻及杂音.....什么样的杂音？

飞**玉 · 发表于 2012-10-8 14:31

下肢浮肿为指凹/

索**生 · 发表于 2012-10-9 15:08

治疗第三天
患者自诉喘憋症状减轻，但“心理难受，说不出来”，我的天，吓了我一跳，以为是心梗呢，遂急查心电图。不是心梗，但也很让我纠结，房颤了。
更改遗嘱：速尿 40mg入壶，
胺碘酮 0.2 3/日
向病人家属交代病危，小卫生院禁不起折腾呀！。。

邓***生 · 发表于 2012-10-9 21:55

怎么不用环磷腺甘

b***s · 发表于 2012-10-10 08:34

有几个药可以考虑一下，硫酸镁针，多巴胺24小时慢速滴入，速尿针一天量可以加大至80－100MG，多巴酚丁胺等，利尿注意补钾，如果家属同意活马当死马医，可以放手一搏。

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