儿科听课笔记

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1 序论
围生期：妊娠28周到产后1周
新生儿期：出生后脐带结扎到生后28天
婴儿期：出生后到1岁
幼儿期：1岁到3岁
学龄前期：3岁到6－7岁
学龄期：入小学起（6－7岁）到青春期（13－14岁）

青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长
的时期。女（11、12－17、18），男（13、14－18、20）8 }

2 生长发育:

小儿生长发育的一般规律：
由上到下，由远到近，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。
体重增长  出生后一周：生理性体重下降
              前半年：600－800g/月

  前3月：700－800 g/月
           
后3月：500－600 g/月
              后半年：300－400 g/月

              1－2岁：3kg/年

              2－青春期：2 kg/年
公式计算 小于6月      月龄×0.7＋出生体重
              6－12月      月龄×0.25＋6

             2岁—青春期   年龄×2＋8

2、身高  50
.75
.87
2-12y 年龄×7＋75;

3、胸围：出生时胸围比头围小1－2cm，约32cm；一周岁时头围和胸围相等，46cm；以后则超过头围。

头围：34
46
48
50
出生，1
,2，5Y值
4、前囟门：12－18月闭合。

           闭合过早：见于头小畸形
           闭合过晚：见于佝偻病、克汀病、脑积水。

           前囟饱满：见于脑膜炎、脑积水。
           前囟凹陷：见于脱水或极度消瘦患儿。

   后囟门：6－8周闭合。
5、腕骨骨化中心    共10个，10岁出齐。
                   1－9岁的数目为：岁数＋1
6、牙齿    2岁以内乳牙数目=月龄－4～6

7、克氏征（＋）——3－4月以前正常
   巴氏征（＋）——2岁以前正常。
   小儿出现的第一个条件反射：吸吮反射（生后2周出现）

8、2个月——抬头
   6个月——独坐一会
   7个月——会翻身，独坐很久，“爸爸、妈妈”

   9个月——试独站，能听懂再见，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。
1－1.5岁——能说出物品和自己的名字，认识身体的部位
9、克汀病   身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。
10、身长中点  2岁——脐下

  
   6岁——脐和耻骨联合上缘之间,            

12岁——耻骨联合上缘
3 儿童保健

卡介苗  生后2天——2月（﹥2月首次接种前需作结核菌素试验）
   乙肝             0、1、6月
  生后2月        脊髓灰质炎

   生后3、4、5月  白百破
   生后8月      
麻疹2月脊灰验正好，345百白破，8月麻疹2岁乙脑。
4 营养性疾病

糖 脂 蛋  《4
9
4 》一岁内每公斤需总能量110，水150 以后每长三岁减10

1.测量皮下脂肪厚度的部位——锁中线平脐处

   皮下脂肪消减顺序：腹部—躯干—臀部—四肢—面

2、营养不良   消瘦——缺能量
            
  水肿——缺蛋白质
   皮下脂肪厚度  轻度：0.8－0.4
                 
中度：0.4以下'
               
重度：消失
   营养不良最先出现的症状——体重不增。
   重症营养不良的体液改变：总液体量增多，细胞外液呈低渗性。

3、维生素D缺乏性佝偻病:
   人体维生素D的主要来源：皮肤合成的内源性D3
   病因：①日光照射不足：冬春季易发病

         
②维生素D摄入不足
         
③食物中钙磷比例不当：故人工喂养者易发病。
        
④维生素D需要量增加：生长过快。
      

⑤疾病或药物的影响导致1.25－（OH）2D3不足。
临床表现
初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊。枕秃。无明显骨骼改         变，X线大致正常。
激期：骨骼改变  ①颅骨软化：多见于3－6月婴儿。
               

②方颅：多见于8－9月以上婴儿。
               
③前囟增大及闭合延迟3 M
               
④出牙延迟.
       胸廓  ①肋骨串珠（好发于1岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以7－10肋最明显。）
             ②肋膈沟
             ③鸡胸或漏斗胸
       四肢  ①腕踝畸形：手镯或脚镯
             ②O形腿或X形腿
生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。
           骨骺软骨增宽。
      X线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。
恢复期：X线——临时钙化带重新出现。
   治疗：口腹维生素D  早期：0.5－1万IU/d
                       激期：1－2万IU/d
（1个月后改预防量）
4、维生素D缺乏性手足抽搐症;
   临床表现：①惊厥
             ②手足抽搐：幼儿和儿童期的典型表现。
             ③喉痉挛
④隐性体征  面神经征、腓反射、陶瑟征。
  面神经征：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。
   治疗：止惊——补钙——维生素D;
         止惊：苯**，水合氯醛
         补钙：10％葡萄糖酸钙5－10ml ，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2－3次。
小结：发病机制   佝偻病——甲状旁腺代偿功能升高。
                 VD缺乏性佝偻病——甲状旁腺功能不足。
5、体重6kg ——每日8％糖牛奶量660ml，水240ml
   
5 新生儿和新生儿疾病
1、足月儿：  胎龄﹥28周，﹤42周
早产儿：  胎龄﹥28周，﹤37周
过期产儿：胎龄﹥42周
新生儿： 指出生后到生后28天婴儿
             通过胎盘的免疫球蛋白—IgG
             出生后抱至母亲给予吸吮的时间：生后半小时
足月儿    出生体重：2500g—4000g
             出生后第1小时内呼吸率：60－80次/分  
             睡眠时平均心律：120次/分
             血压：9.3/6.7kPa(70/50mmHg)
3、新生儿神经系统反射：
原始反射——觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
病理反射——克氏征、巴氏征均阳性。
腹壁反射、提睾反射不稳定。
新生儿消化系统
          下食管括约肌压力低
          胃底发育差，呈水平位
          幽门括约肌发达——溢奶
          肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白
新生儿胎便
生后24h内排出，3－4天排完
      由肠粘膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，呈墨绿色
新生儿黄疸
生理性黄疸：生后2－5天出现，
足月儿14天消退，早产儿3－4周消退
血清胆红素水平  足月儿﹤205mol/l
                早产儿﹤257mol/l)
病理性黄疸：生后24h内出现  
持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周黄疸退而复现
血清胆红素水平  足月儿﹥205mol/l
                早产儿﹥257mol
血清结核胆红素﹥25mol
母乳性黄疸：生后4－7天出现,
            胆红素在停止哺乳24－72小时后即下降
            继续哺乳1－4月胆红素亦可降至正常。
不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。
新生儿黄疸的加重因素：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。
7、新生儿溶血病：
ABO溶血：指母亲为O型，婴儿为A或B型
临床表现：胎儿水肿
     
黄疸：生后24小时内出现。
           贫血
           胆红素脑病（核黄疸）  生后2－7天出现
诊断：ABO溶血：血型抗体（游离－释放试验）阳性
     
Rh溶血 ：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验
治疗：产后治疗   光照疗法常用（光照12－24小时）
    第一关（生后1天内）：立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白（清蛋白）—加重血容量，加重心衰。
    第二关（2－7天）：降低胆红素，防止胆红素脑病。（光照疗法）
第三关（2周－2月）：纠正贫血。
ABO溶血换血时最适合的血液：O型血细胞和AB型血浆
新生儿缺氧缺血性脑病  
症状：嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥   
轻度：出生24小时内症状最明显
中度：出生24－72小时最明显
重度：出生至72小时或以上症状最明显
治疗：控制惊厥首选——苯**钠（20mg /kg）
新生儿缺氧缺血性闹病多见于足月儿
新生儿缺氧缺血性所致的颅内出血多见于早产儿
新生儿败血症
病原菌：葡萄球菌（我国）
感染途径：产后感染最常见。
早发型：生后1周尤其3天内发病
迟发型：出生7天后发病
新生儿窒息
新生儿Apgar评分（生后1分钟内）
       呼吸       心律    皮肤颜色     肌张力    弹足底
0分     无        无    青紫or 苍白     松弛     无反应
1分  慢，不规则  ﹤100  身体红，四肢青紫 四肢略屈曲 皱眉
2分  正常，哭声响 ﹥100       全身红    四肢活动  哭，喷嚏
    新生儿窒息  轻度：评分为4－7分.
           重度：       0－3分
治疗：新生儿窒息复苏
      保暖，用温热干毛巾揩干头部及全身。
      摆好**，肩部垫高，使颈部微伸仰。
     
立即吸干呼吸道黏液——最重要
      触觉**：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。
      如心律小于80次/分时，可胸外心脏按压30秒。




6 遗传性疾病
1、21－三体综合征（先天愚型或Down综合征）
常染色体畸变.
临床表现：智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻跟低平，舌常伸出口外，流涎多。韧带松弛，通贯手。
诊断：染色体检查,
核型：标准型  47，XX(XY)，+21
      
异位型  D/G易位  46，XX(XY)，－14，＋t(14q21q)
        
G/G易位  t (21q  21q)  或  t (21q  22q)
发病率：母亲D/G易位  每一胎10％风险率
        父亲D/G易位  每一胎4％风险率
        大多数G/G易位为散发，父母核型大多正常
        21/21易位     下一代100％发病
2、苯丙酮尿症     常染色体隐性遗传病
        病因      因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶
        临床表现  生后3－6个月初现症状。智力发育落后为主，可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。
                  尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。
        治疗      低苯丙氨酸饮食   每日30－50mg/kg
7 免疫性疾病:
1、T细胞免疫（细胞免疫）
胸腺   3－4岁时胸腺影在X线上消失，
青春期后胸腺开始萎缩。
T细胞   
细胞因子   干扰素  肿瘤坏死因子
B细胞免疫（体液免疫）;
     骨髓和淋巴结
     B细胞
     免疫球蛋白   唯一能通过胎盘IgG
                  IgA含量增高提示宫内感染的可能。
免疫缺陷病
（1）抗体缺陷病  发病率最高
          ①X连锁无丙种球蛋白血症：常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。
          ②选择性IgA缺陷：反复呼吸道感染，伴有自身免疫性疾病（SLE、类风湿性关节炎）和过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎）
     体液免疫缺陷的检测   血清免疫球蛋白测定
                          白喉毒素试验
                          同族血型凝集素测定
                          淋巴结活检，查找浆细胞
（2）细胞免疫缺陷病  
胸腺发育不全：生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。
细胞免疫的实验室检查   结核菌素试验（－）
                             植物血凝素（－）)
                            末梢血淋巴细胞﹤1.2
                            L淋巴细胞转化率﹤60％
                            皮肤迟发型超敏反应（—）'
      治疗：输血—只能输经X照射过的血，不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。
（3）抗体和细胞免疫联合缺陷病
小儿扁桃体发育规律
2岁后扁桃体增大，6－7岁达到顶峰。
发病率最高的原发性免疫缺陷病——抗体缺陷病。
选择性IgA缺陷禁忌输血或学制品。
       急性风湿热
病原菌——A组乙型溶血性链球菌
临床表现   
    主要表现   心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节（五环星光下）
      次要表现   发热、关节痛、风湿热病史
                 血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高
                 PR间期延长
     （分项简述）
心肌炎  体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音
心电图：1度房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦或倒置。
     心包炎 体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。
X线：心搏动减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位则心腰部增宽，立位时阴影又变窄。
心电图：早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置
风湿性心脏炎最常受累的是——左心瓣膜)
风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年
风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年
风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年～2年
关节炎   游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节伸侧为主。
环形红斑   多见于躯干及四肢屈侧，
呈环形或半环形，中心肤色正常，红斑出现快，数小时或1－2天内消失， 消退后不留痕迹。

  舞蹈病   多见于女性患者
              以四肢和面部为主的不自主、无目的快速运动
              兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失
              病程呈自限性
实验室检查
血沉增快——风湿活动的重要标志
C反应蛋白——提示风湿活动
     抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染，20％抗O不增高。
急性风湿热抗链O：链球菌感染后2周增高，持续2月下降。
治疗  休息   风湿热——至少休息2周


风湿热＋心脏炎——绝对卧床休息4周。
            

风湿热＋心衰——心功能恢复后3－4周方能起床活动。
     消除链球菌治疗  青霉素  疗程不少于2周
     抗风湿治疗 合并心脏病用  肾上腺皮质激素  疗程8－12周
     单纯风湿热——阿司匹林 （疗程3－6周）
     风湿性＋心肌炎——肾上腺皮质激素（首选）（强的松或地米）
风湿热＋心功能不全——洋地黄给1/3——1/2
风湿热＋心衰——  禁用洋地黄（防止洋地黄中毒）
                       吸氧、利尿、低盐饮食
     风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。
链球菌感染标志
             近期猩红热
             咽培养A组溶血性链球菌＋
              抗链球菌抗体滴度升高（抗O﹥500u）
风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状
                  以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。
川崎病：皮肤黏膜淋巴结综合症。丙种球蛋白早期注射。晚期激素。

8 感染性疾病
麻疹
     以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为特征。` 高热出疹
流行病学：麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。
临表：眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，第3天到达下肢和足部。
预防：1、控制传染源  一般病人隔离至出疹后5天，

合并肺炎者延长至10天。

接触麻疹易感者检疫观察3周。

2、被动免疫  接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白+ H  
     
3、主动免疫  减毒活疫苗
风疹
临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。
典型临表：枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续1月左右，
          散在斑丘疹，开始在面部，24小时遍及颈、躯干、手臂，最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天。
预防：隔离期——出疹后5天。
幼儿急疹8 W
发热3－5天，热退后出疹
红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多
皮疹间有正常皮肤

水痘：发热一天出诊，出疹四室同堂，奇痒，易感染。隔离致全结痂后。

猩红热
病原菌：A族溶血性链球菌
临表  前驱期：发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。口周苍白圈。草莓舌，颈及和下淋巴结肿大并有压痛。
      出疹期：皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时布满全身。细小丘疹，压之苍白，帕氏线。
      恢复期
治疗： 首选青霉素。
预防：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。

中毒性细菌性痢疾
病原菌：痢疾杆菌 我国富士贺群
发病机制   ①个体反应性  本并多见于营养状况较好、体格健壮的2－7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。夏季多见，病变在乙状结肠和直肠，里急后重。
           ②细菌毒素的作用：痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。
临床表现   起病急骤，高热可大于40度，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克活昏迷。无腹痛或腹泻。
类型    休克型    吐咖啡样物
      
  脑型    无脑膜**征
         混合型
诊断    大便常规


9 结核病:
主要传播途径——呼吸道
主要传染源——结核菌涂片阳性病人
结核是细胞免疫，属Ⅳ型变态反应
结核菌素试验（OT试验）
     小儿受结核感染4－8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。
    方法：PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，48－72小时观测结果。直径﹤5mm      
                  5－9mm  
                 10－20mm                  

20mm 以上或有水疱、坏死   ＋＋＋ 强阳性
         临床意义：＋——曾接种过卡介苗，人工免疫所致
                         受过结核感染
                         1岁以下提示体内有新的结核病灶 ＋＋＋——体内有活动性结核病
两年内阴性变阳性or 直径由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm——提示新近有感染。
              阴性反应：未感染过结核
                        
结核变态反应前期
                         重症假阴性反应
                         技术误差或所用结核菌素已失效)
预防麻疹对预防结核病有较大意义。
抗结核的首选药和必选药——异烟肼
结核病预防性化疗的疗程：6－12月
                原发性肺结核
为小儿时期患结核病最常见的类型
典型的原发综合征：呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”
压迫症状 淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽
                   压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣"
                   压迫喉返神经——声嘶
                   压迫静脉——颈静脉怒张
结核性脑膜炎
病理改变：脑底改变最明显
临床表现  早期（前驱期）小儿性格改变：少动、喜哭、、易怒
          中期（脑膜**期）惊觉 前囟膨隆（主要特征）。头痛、喷射性呕吐、脑膜**征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。颅神经障碍（主要为面神经7）346712神经最常受累
          晚期（昏迷期）   昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥
脑脊液检查  毛玻璃样，静置后有薄膜形成
            涂片检查结核菌查处率高
            糖和氯化物降低同时降低（结脑典型表现）
蛋白升高。
诊断   脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌＋（确诊）
       胸部X线   （很重要）.
治疗：肾上腺皮质激素（强的松） 疗程8－12周
      原发综合征       首选：异烟肼＋利福平＋链霉素
      肺门淋巴结肿大   首选：异烟肼＋利福平,
      结脑强化治疗     异烟肼＋利福平＋链霉素＋乙胺丁醇
   强的松作用：抑制炎症渗出，减轻脑水肿
               降低颅内压，防止脑室粘连
   链霉素：听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌
   吡嗪酰胺：肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌
不典型结脑的首发症状——惊厥
10 消化系统疾病
解剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，在加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。
小儿腹泻
病原菌  产毒性大肠杆菌——最常见，不造成肠粘膜损伤。
        轮状病毒——秋冬季腹泻的最常见病原。
脱水          轻度           中度            重度
失水量      50 ml/kg        50－100         100－120
前囟凹陷      稍凹          明显凹陷          深凹
皮肤弹性      稍差          较差           
   极差
口腔粘膜      稍干          干燥 苍白       干燥 发灰
泪             有            泪少             无泪
尿量          稍少           明显少        极少，无尿
四肢          温暖           稍凉              厥冷
腹泻轻型和重型区别——重型有水、电解质紊乱。
重度腹泻的诊断依据——外周循环衰竭
小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断——血气分析（症状不明显）
低血钾——腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。
1、第一天补液'
补液原则  高渗性脱水——1/3张含钠液（1：2）
            等渗性脱水——1/2张  （2：3：1）
            低渗性脱水——2/3张  （4：3：2）
            不能测血钠时——1/2张
        重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭——2：1等张含钠液
   0.9%氯化钠    5％葡萄糖     1.4％碳酸氢钠/1.97％乳酸钠
       2  ： 3  ： 1    含钠液
补液量  轻度脱水——90－120  
              中度脱水——120－150
              重度脱水——150－180
      输液速度  前8－12小时   每小时8－10ml/kg
                脱水纠正后于12－16小时补完，每小时5ml/kg   
小儿腹泻补钾  
见尿后补钾，10％氯化钾，一般每日3－4mmol/kg，缺钾明显者4－6 mmol/kg
一般持续4－6天。
生理性腹泻    多见于6月以内婴儿
                  外观虚胖、湿诊
                  除大便增多外无其他症状
                  食欲好，不影响发育
大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血——考虑病毒感染.
高渗性脱水——极度口渴
低渗性脱水——口渴轻度
急性坏死性肠炎
大便初蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭，
       诊断：X线—小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。
酸中毒的判定  CO2CP（二氧化碳结合力）
CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒

﹤9          重度
      9－13        中度   

13－18     
轻度'
儿科补液重中之重
补液思路：
一、判断脱水的程度
轻度：皮肤稍干，弹性尚可，尿量稍少。
中度：精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少。
重度：昏迷，尿量极少，休克，有周围循环障碍。
二、判断脱水的性质
低渗：＜130
        等渗：130——150
        高渗：＞150
三、补液总量
轻度：90——120
        中度：120——150
        重度：150——180
四、补液的速度
累计损失：8--12ml/kg/hr,8--12小时补完
生理+继续丢失：5ml/kg/hr,12--16小时补完

五、补液的性质：低渗脱水高张补，高渗脱水低张补
低渗：2/3张
等渗：1/2张
高渗：1/3张
六、张力的计算方法：
含钠的等渗液有：0.9%氯化钠，1.4%碳酸氢钠
张力=含钠等渗液/液体总量
例如：一脱水的患儿补液为0.9%氯化钠200ml，那它的张力为200/200=1/1,  等渗液就
是一张的 。                       
   2：3：1液的张力是2份0.9%氯化钠，3份糖，1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+3+1=1/2张
   4：3：2液的张力是4份0.9%氯化钠，3份糖，2份1.4%碳酸氢钠=4+2/4+3+2=2/3张
   2：6：1液的张力是2份0.9%氯化钠，6份糖，1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+6+1=1/3张
盐：碱=2：1
  对于重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml/kg等张含钠液，30--60分钟输 完。
七、补液原则
先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾，见酸补碱。

11 呼吸系统疾病
引起急性上呼吸道感染——90％以上是病毒
病毒性肺炎：合胞病毒居首位
呼吸道合胞病毒肺炎
症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难，
三凹征、鼻翼煽动，
呼气性喘鸣音，肺底部细湿啰音。
最易出现的并发症——心衰
早期快速的病原学检查——免疫荧光法
支气管肺炎   
婴幼儿最常见的肺炎
重症往往出现混合性酸中毒
临床表现
一般表现：发热，咳嗽，气促，鼻翼煽动，重者点头式呼吸，三凹征，中、细湿啰音，肺部固定中、小水泡音
合并心衰：①心律突然﹥180次/分
         
②呼吸突然加快﹥60次/分.
              ③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，指甲微血管充盈时间延长
              ④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张
              ⑤肝迅速增大
              ⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿
    心衰的急救措施——立即静脉给予毒毛K制剂  
支气管肺炎合并呼酸原因——二氧化碳潴
          诱发心衰原因——肺A高压，中毒性心肌炎
确诊  最重要体征——双肺闻及细水泡音  
治疗  氧疗：鼻前庭导管  氧流量0.5－1ml/分/
                        氧浓度﹤40％
        缺氧明显——面罩给氧  氧流量2－4L/分
                              氧浓度 50－60％
  肾上腺皮质激素（**常用）
小儿肺活量：50－70ml/kg
急性支气管炎的主要症状——咳嗽
6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑——衣原体肺炎
小儿支气管肺炎脓胸的病原菌——葡萄球菌
疱疹性咽峡炎——柯萨奇病毒A组
小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失——中毒性肠麻痹
支原体肺炎
**性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定，
确诊——冷凝集试验
治疗——首选红霉素,
支原体＋心衰：立即静脉给予毒毛K制剂
停用抗生素时间：体温正常后5－7天
X线：特征性改变——肺门阴影增浓
特点——肺下部呈云雾状浸润影，有游走性。
金黄色葡萄球菌肺炎
临表：起病急，全身中毒症状重:
      呈驰张热，
      有猩红热或寻麻疹样皮疹
X线：易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿
       易变性
            合并脓胸——叩诊浊音
            合并脓气胸——浊音和鼓音
治疗：首选——耐青霉素酶青霉素
           合并脓胸——首选胸腔闭式引流
             腺病毒肺炎
特点——稽留高热
最易出现并发症——心力衰竭,
X线早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶
              急性毛细支气管肺炎
突出特点——突发喘憋、呼吸困难
临表：咳嗽，喘，
治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。
12 循环系统疾病
1、胎儿血液循环
   含氧量最高的部位——脐静脉
   动脉导管解剖上完全闭合——1岁以内
   卵圆孔解剖上闭合——生后5－7个月
   出生后肺循环压力降低，体循环压力升高，流经动脉导管的血液逐渐减少，最后停止，形成功能上关闭。
小儿血压计算
收缩压＝（年龄×2）＋80mmHg)
舒张压＝2/3收缩压
收缩压高于或低于此标准20mmHg考虑为高血压或低血压。
一般收缩压低于75－80mmHg为低血压，年龄越小血压越低。
正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg。
生理性杂音    位于心尖区或肺动脉瓣区
                  性质柔和，一般为Ⅰ－Ⅱ级
                  杂音局限，不传导；时间较短，无震颤)
                  卧位比坐位清楚
先心病
右向左分流型（潜在青紫型）  房间隔缺损、室间隔缺损、
动脉导管未闭
  左向右分流型 （青紫型）     法洛四联症、完全性大血管错位
                   房间隔缺损
根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔（原发孔）和第二孔(继发孔)未闭，临床以第二孔未闭型最常见。
右心房接受上下腔静脉回流的血，又接受左心房分流的血，导致右心房、右心室舒张期负荷过重，因而使右心房及右心室增大，肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时，血自右向左分流出现青紫（艾森曼格综合   征）。
临床表现  
胸骨左缘第2－3肋间可闻及Ⅱ—Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性
                 （是右心室排出血量增多，引起右室流出道即肺A瓣相对狭窄所致）
     固定分裂
X 线 ——肺门舞蹈"
心导管——右心房血氧含量高于上下腔静脉
心电图：电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞
并发症   支气管肺炎、充血性心力衰竭
肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎
                   室间隔缺损
最常见的先心病类型
低位室间隔缺损：位于室间隔肌部
高位室间隔缺损：• •室间隔膜部，缺损较大。
室间隔缺损引起负荷增加的部位：左 、右心室，左心房。
                              其中左心室负荷增加最先。
临床表现
    反复呼吸道感染
胸骨左缘3－4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强。
声音嘶哑（扩大的肺A压迫喉返神经所致）
杂音最响处可触及震颤
X线——肺门血管增粗，肺野充血
心导管——右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房
并发症：同房间隔缺损。
            动脉导管未闭
血液分流方向  主A→肺
临床表现  
     胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩末最响。
     水冲脉、股动脉枪击音
     杵状指、下半身青紫（肺A高压时，血自肺A→主A所致）
X线——主动脉弓增大
心导管——肺动脉血氧含量高于右心室
补充：动脉导管未闭，在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时，只能听到收缩期杂音，即胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。
差异性青紫见于——动脉导管未闭合并肺动脉高压
法洛四联症
法四——肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚
临床表现
青紫：最早出现的症状，主要表现，常见于唇、指甲、球结膜。
      出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。
蹲踞：原因①下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻心脏负荷
          ②因下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，缺氧症状暂时性缓解。
杵状指
阵发性呼吸困难或晕厥  常在用力吃奶或剧哭时出现。
体征      胸骨左缘2－4肋间可闻及Ⅱ—Ⅲ级喷射性收缩期杂音
X线 ——肺有缺血性改变
并发症    脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。
大动脉错位
生后明显青紫;
心脏扩大无明显杂音
13 泌尿系统疾病
1、急性肾小球肾炎    水肿、血尿、少尿、高血压
   致病菌    A组B溶血性链球菌
   前驱症状  发病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染
   临表   水肿：晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身，非凹陷性水肿.
          肉眼或镜下血尿
          高血压
          少尿
      高血压闹病   病程早期出现抽搐、惊厥
治疗：抽搐——硝普纳,
         惊厥——安定、苯**
   病理变化    弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎
   诊断
   鉴别诊断   慢性肾炎急性发作、急进性肾炎
   治疗   休息  卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床
血沉正常——可上学
                尿Addis计数正常——可正常活动
饮食：限盐——每日供盐1－2g
抗感染 ：青霉素7－10天
          对症治疗：利尿、降血压
急性肾炎小儿恢复上学的指标——血沉正常
2、肾病综合征    （3高1低）
临床特点   大量蛋白尿  排泄﹥50mg/kg•d （最主要）
           低蛋白血症  血浆白蛋白﹤30g/L
               高脂血症
               明显水肿  眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水6 G+ p- u/ K" R7 ?9 V
       以大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断的必备条件
并发症：感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、
急性肾衰竭、肾上腺危象
分 型      尿检查红细胞超过10个/高倍视野
           反复出现高血压
           持续性氮质血症
           总补体或C3反复降低
    肾炎性肾病综合征——具备以上四项之一或多项
    单纯性肾病综合征——不具备以上条件，多见于2－7岁
    肾炎性肾病不同于单纯性肾病：血尿、高血压
    单纯性肾病：选择性蛋白尿。病理类型：微小病变型。
治疗  激素治疗  **中、长程疗法（强的松首选）
激素治疗4周无效——激素＋免疫抑制剂。
激素疗效的判定
激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消失
激素部分敏感：治疗后8周，水肿消退，尿蛋白仍＋/＋＋
激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍＋＋以上
激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或在次用药又可缓解，并重复2－3次
复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋为复发；
如在激素用药过程中出现上述变化为反复
频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次
病毒性肾炎
以血尿为主，
C3不降低，ASO（抗链霉素O）不增高，
预后好。
14 小儿造血系统疾病
1、造血特点
   胚胎期造血：首先在卵黄囊→肝→骨髓
               出生2－5周后骨髓成为唯一的造血场所。
   出生后造血：出要是骨髓造血。
           1周岁内所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。
           骨髓外造血：肝、脾和淋巴结肿大
   血象特点：占优势细胞
   中粒   4－6天    淋巴C      4－6岁    中粒
      
2、生理性贫血  生后2－3个月时，红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白降至110g/L，出现轻度贫血，称生理性贫血。呈自限性过程，3个月后，红细胞生成素增加，红细胞和血红蛋白又缓慢增加。
3、小儿贫血指标     新生儿     Hb﹤145g/L
                    1-4个月   Hb﹤90g/L
                    4－6个月  Hb﹤100g/L
    贫血分度  ﹥90为轻度      ﹥60为中度
              ﹥30为重度      ﹤30为极重度

缺铁性贫血
病因：6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生——铁摄入量不足)
      4个月内很少发病——从母体获得足够得贮存铁
临床表现   皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最明显。乏力，头晕、眼前发黑，耳鸣。
髓外造血表现：肝、脾肿大
异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣
精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿
反甲
实验室检查   呈小细胞低色素性贫血
             血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大  血清铁蛋白↓，红细胞游离原卟啉↑，血清铁↓
注：血清铁蛋白（SF）：反应体内贮铁情况。
      游离原卟啉正常与铁结合，缺铁-游离原卟啉升高
      由于铁缺乏，故总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓
诊断  早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标——血清铁蛋白降低
      铁剂治疗有效——有助于确诊
预防  早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防
治疗  原则：去处病因（根治关键），给予铁剂。
      铁剂治疗：铁剂用量按元素铁计算
每次1－2mg/kg，每日2－3次
              两餐间服用硫酸亚铁＋维生素C（促进铁吸收）
（减少胃粘膜侵害，又利于吸收）
      输血——用于重度贫血，伴有感染
              输血量：每次5－10ml/kg,
铁剂疗效判定：给予铁剂后如有效，
3－4天后网织红细胞升高，
7－10天达高峰，
2－3周后下降至正常。
治疗约2周后，血红蛋白增加，临产症状好转。
铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。
   
巨幼细胞贫血:
病因  羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药"
（羊乳中叶酸含量低）
临床表现   虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点
面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒，
肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。
           食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎
实验室检查  中粒变大，分叶过多现象$
            血涂片：嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。
诊断依据  维生素B12缺乏性～：血清维生素B12含量降低.
          叶酸缺乏性～：血清叶酸含量降低
确诊——骨髓穿刺"
治疗  （出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12）
         出现精神、神经症状——维生素B12＋镇静剂
         无神经系统症状——叶酸
维生素B12治疗2－4天后精神症状好转，网织红细胞增加，6－7天达高峰，2周降至正常。
停药指征——临床症状明显好转，血象恢复正常。
补充：巨幼细胞贫血对治疗最早出现反应——骨髓中巨幼红细胞恢复正常
      维生素B12缺乏性～治疗反应恢复最慢——精神神经症状
6、新生儿   血红蛋白  150－220g/L
            白细胞    10－15×109/L
7、重度缺铁性贫血典型血象：红细胞↓  ﹤血红蛋白↓↓
       巨幼细胞贫血        红细胞↓↓﹥血红蛋白↓;
15 神经系统疾病
化脓性脑膜炎
病因：G－细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金葡菌、B组溶血性链球菌
      主要经呼吸道分泌物或飞沫传播
      新生儿——大肠杆菌
      婴幼儿——肺炎双球菌、流感嗜血杆菌
临表  突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿）
      头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽
      惊厥发作、布氏征、克氏征阳性
      最常见——颈强，神经系统检查有异常
脑脊液改变   外观混浊，甚至呈脓样。*
             压力明显增高
             白细胞显著↑，以中粒为主
             糖显著↓，﹤1.1mmol/L:
             蛋白含量↑，﹥1000mg /L
鉴别诊断   病毒性脑膜炎  糖、氯化物、蛋白多正常。
           结核性脑膜炎  糖和氯化物同时降低，毛玻璃样外观
并发症 1、并发硬脑膜下积液  
肺炎双球菌、流感嗜血杆菌 婴儿多见
              特点：①长期发热，体温不退或热退数日后又上升
                    ②进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大
                    ③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍
    检查——颅骨透照检查
             治疗——硬膜下穿刺放液
2、并发脑积水  
由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致
特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。
治疗   易透过血脑屏障——氯霉素最好（副作用：骨髓抑制）
       大肠杆菌脑膜炎——氨苄青霉素＋庆大霉素
       肺炎球菌脑膜炎——首选青霉素)
       原因不明得化脑——首选头孢
16 内分泌疾病
先天性甲低
多见于过期产儿，大多生后6个月后症状
临表  ㈠新生儿期症状   
生理性黄疸延长达2周以上
              出生后即腹胀、便秘
多睡，对外界反应迟钝，哭声低，声音嘶哑
体温低，末梢循环差
㈡典型症状
        面部黏液水肿，
眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外，
腹部膨隆，常有脐疝
身材矮小，躯干长而四肢短小
检查    T3、T4、TSH:
新生儿筛查   
出生后2－3天得新生儿干血滴纸法检测TSH浓度
结果大于20MU/L ，再检测血清T4和TSH以确诊。
治疗  甲状腺素终生治疗  
             治疗开始越早越好，
             初始剂量：5－10mg/d
             维持剂量：4－8 mg/d
维持量个体差异较大