挽救神经外科危重患者的唯一途径

为****多

挽救神经外科危重患者的唯一途径:专业判断 果断治疗

　　颅内动脉瘤是临床常见病和多发病，人群发病率约为2~10/10万。未破裂动脉瘤患者经过手术治疗，其死亡率较低，约为0.3%;而脑动脉瘤破裂患者，虽经积极治疗，死亡率及致残率仍然很高，约为70%。本病例中动脉瘤破裂患者经过血管内介入栓塞及保守治疗，最终仍不治死亡，临床上并不罕见。

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血是神经外科危重症，临床预后不良

　　85%的自发性蛛网膜下腔出血由颅内动脉瘤引起。该病例在发病后，临床医生通过脑CT、磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）明确了脑蛛网膜下腔出血及前交通动脉瘤诊断，并作出了对脑动脉瘤进行治疗的临床决策，说明临床医生对该病认识是准确的。尽管破裂动脉瘤患者的预后并不乐观，但对这例Hunt -Hess 分级为Ⅰ级患者的预后，应该有更高的标准和期待。

　　对动脉瘤选择血管内栓塞是恰当的临床决策

　　对于颅内动脉瘤的治疗，目前神经外科学界有血管内栓塞和开颅手术夹闭两大成熟技术。血管内栓塞的成功依赖于动脉瘤的形态结构和血管条件，后循环的动脉瘤更适合血管内栓塞，大脑中动脉瘤更适合开颅手术夹闭。对大部分动脉瘤的治疗而言，这两种技术都是适用的，患者适合哪种方法取决于当地的医疗设备条件和医生对该技术的掌握程度。因此，为该患者选择血管内栓塞是最佳临床决策。

　　针对动脉瘤治疗中的并发症，要有专业的判断，进而才能进行正确的临床处理

　　该患者在栓塞术后出现继发性脑出血，但出血原因是什么呢？临床上确实有很小一部分患者在栓塞术后再出血，临床研究也证实，栓塞术后再出血率高于手术夹闭。在这种情况下，应该立即再次进行血管造影检查，如果是动脉瘤再出血，可以对动脉瘤进行再次栓塞，在栓塞后进行脑室穿刺和脑室外引流，一方面对颅内压力进行监测，指导降颅内压治疗；另一方面进行脑室积血引流，减轻急性脑积水。动脉瘤再次出血后，患者的Hunt-Hess 分级已经由Ⅰ级进展为Ⅲ级，其危重程度已经超出了普通病房的设施及医疗人员可以处理的能力范围。患者两次癫痫大发作后，被转入重症监护病房（ICU）监测和处理。对危重患者来说，治疗时机稍纵即逝。动脉瘤二次出血的死亡率高达75 %，无论是自然再出血，还是栓塞或手术后再出血，都属于要紧急处理的神经外科危重症。

　　针对脑疝等危及生命的神经科急症，需要果断采取临床措施

　　该患者颅内高压形成的原因，第一是脑内血肿，第二是脑室积血、脑积水，第三是脑水肿肿胀。患者短期内数度发生脑疝，说明现有的降颅压保守治疗措施已经达到了极限，进行开颅减压手术可能是挽救患者生命的唯一医学选择，这是医生的抉择，而非“家属强烈要求”。当然，患者家属应该被告知此时进行开颅手术的效果是不确定的，这一点是需要家属“知情同意”的。

　　动脉瘤破裂是神经外科危重症，治疗需要团队合作

　　动脉瘤破裂的治疗由于疾病特点，国内外神经外科指南一致推荐需要脑血管外科医生、血管内介入治疗医生以及神经重症监护医生团队的合作。对动脉瘤的治疗而言，在急性期或早期，患者最迫切的需要是对动脉瘤进行处理，这就需要神经外科医生或血管内介入医生权衡利弊，为患者选择最佳治疗方式。在动脉瘤处理后，由蛛网膜下腔出血或者脑内血肿造成压迫，中线移位，甚至脑疝形成，需要神经外科进行引流或开颅手术减压；由于脑水肿颅内高压、脑血管痉挛等造成的脑损害，如癫痫大发作、癫痫持续状态、肺炎以及多脏器功能衰竭等并发症，需要神经重症医生的干预，因为这是Hunt-HessⅢ级以上动脉瘤患者必然发生的并发症，呼吸科ICU很难完成这样严重疾病的监护和治疗，确实需要相应资质的医师来完成动脉瘤治疗这一系统工作。

　　作为一名神经外科临床医生，在工作中须遵循合规和尽力。合规，就是其医疗行为合乎现行法律要求和专业技术规范；尽力，就是在整个过程中，尽责尽力。相信在这个病例的治疗过程中，医生都是尽心的，患者死亡与其疾病性质有一定关系。但正如二审**判决指出，在患者病情加重面临保守和开颅手术抉择时，尽管手术也可能不能挽救患者的生命，但开颅手术是更积极的临床选择，可能会增加患者生存的机会

l****i

说的很好，抉择果断，及时合适的治疗，能够挽救很多病人。

无**k

说的好，学习了

无**k

学习了，，，好东西大家学习