肘关节骨折术后4阶段康复程序

朱*坤

肘关节骨折术后4阶段康复程序

1.
Acute and Edematous Phase (First Two Weeks followingInjury/Surgery)
1.急性肿胀期（损伤/手术后2周）
这个阶段最重要的是控制肿胀、减轻炎症反应。

小插曲：记得3年前在一次骨科康复学习班上，一位教授在授课时说，“肿胀是引起关节僵硬的罪魁祸首”。这句话深深的印在我脑海里，也是我参加那次学习班的最大收获。当时她推荐有条件的购买cryocuff-冷敷加压袖套（含各个关节和肢体的袖套）。我回到上海，第一件事就购买了这套设备。

损伤和/或手术后急性期出血会造成组织明显的肿胀。而肿胀会造成瘢痕形成、粘连。所以我们要重视急性期的冷敷、加压包扎。平时我们的做法是患者术后2天内我们给予cryocuff处理。对于消除肿胀，当然还包括最基本的抬高患肢。其它有效的措施，大家可以给出你们的做法或者意见。
另外疼痛的处理也很重要。它可以让患者最大程度的参与治疗程序。药物、TENS?
根据内固定的稳定程度，只要手术医师许可，应该尽早开始ROM治疗，强调规律的训练和AROM练习。

During thisinitial phase, it is important to apply proper edema control measures to reducepostinjury and/or postsurgery inflammation. Bleeding occurring from the initialinjury and/or surgical intervention can cause significant swelling of thetissues. This edema leads to the development of scar, and minimizing edema withan effective compressive dressing will minimize scar formation. In addition,pain management is essential to allow for maximum participation in the therapyprogram. ROM exercises should be initiated to the elbow and forearm within theparameters of the physician as determined by the stability of the injury, withparticular emphasis on regular exercise and active ROM as muscles quickly losestrength after an injury and a period of non-use.

orthorehab edited on 2009-10-04 20:01

2.
Inflammatory Phase (Two to Six Weeks followingInjury/Surgery)
2.炎症期（损伤/术后2-6周）
这个阶段的主要特征是出现大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织。这种增生比较活跃同时瘢痕组织也具有很好的延展性，我们要好好利用这个阶段瘢痕的延展性，用我们的治疗措施进行干预以获得可能的最大关节活动度。
如果允许进行全关节活动度的被动运动，治疗的重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵引、动态/静态进展支具。这个阶段支具的使用是最有效的获得ROM的手段。

非常遗憾的是，能够用上专业的动态或静态进展牵伸的支具的患者太少了。其原因除了进口支具的昂贵，国产支具的匮乏之外，还有骨科医师和康复工作者这方面的理念和知识的缺乏。这也是我个人觉得为什么我们的肱骨远端术后患者最后的结果与美国OTA报道（75%的优良率，优良率的标准是15°-140°）的有那么大的差距。我们的差距最大的方面就是在支具这一块。缺少了支具，我们每天屈指可数的治疗时间换得的效果无法维持。因为对于ROM训练，最通俗的一句话就是"用时间换取空间"

对于肘关节ROM的训练，基本上大家公认的一个事实是，屈曲比较容易恢复，一般在术后2-3月，而伸的恢复比较慢，通常需要4-6月甚至更长时间。跟国外学者的建议一致，我们常常建议患者睡前训练伸，然后夜间佩戴伸肘支具。次日上午进行屈曲活动度练习。当肿胀开始消褪，我们在ROM练习前或者佩戴支具前可以进行湿热疗法，我们用的最多的是hot pack，没有这个条件的使用蜡疗也行。
即使平片发现HO，我比较同意国外学者的意见，继续进行ROM练习。
我们的康复目标也就是肘关节功能ROM，100°（30°，130°），这个ROM可以让患者完成90%以上的日常动作。
不可忽略力量训练。这也是现在大家都强调的主动康复。力量训练不仅可以让肌肉恢复力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓励患者多在ADL中使用患肢。
背景资料：众所皆知，关节挛缩和肌无力是骨科康复研究的两大基本问题。刚接触这个领域，我就检索过国际上在关节挛缩方面的新进展，发现了在支具方面上世纪90年代一位美国医师提出了静态进展性牵伸SPS（static progressivestretch）概念，并成功的研制了sps支具。也就是文中所提及的staticprogressive splinting。很遗憾国内的支具行业同样与国外有着非常大的差距。我曾经尝试从香港购买，但器械商的进价一个肘关节sps支具价格就在人民币8000元左右，显然不适合中国国情。好在我后来借用biodex等速测力计实现了sps的理论，并已成功的用于门诊大量关节挛缩患者。当然没有sps支具那么便捷，患者可自行在家使用，每天使用3次以上。关于dynamic/staticprogressive splinting的理论，我已做成ppt上传供大家参考。里面涉及的软组织粘弹性理论-“蠕变”和“应力松弛”，是非常重要的骨科康复的生物力学基础知识。

Prolificunorganized scar tissue is present during this phase, which is very active yetmalleable, and its formation can be influenced by therapeutic measures. Thegreatest potential for ROM gains exists during this phase as the scar isdeformable and will respond to therapy modalities.

If full PROM is permitted, self-passive stretching should be emphasized alongwith the use of weighted stretches and/or dynamic/static progressive splinting.It is during this phase that splinting to recapture ROM will be most effective.We stress the concept of a low-load progressive stretchand oftentimes use static progressive splinting as an adjunct to restore elbowROM.We recommend that patients wear this splint (or a dynamic splint if more ofa soft end feel is present) four to six times a day for 30–45 minutes at atime. If elbow extension is limited, a nighttime static splint isfabricated to the patient’s maximum extension and then serially adjusted toaccommodate for gains in motion. When swelling has subsided, moist heat can beused prior to stretching exercises or the wearing of a splint to increase theelasticity of the tissues and maximize motion.

Even if HO is revealed on plain radiographs, usually seen at four to six weeks,the patient should continue with his/her current therapy program to maximizeROM. Patients should continue to wear the dynamic or static progressive splintsfrequently throughout the day, as pain allows, emphasizing the most limiteddirection. It is important to keep in mind the goals of functional ROM. Accordingto a study by Morrey and coworkers an arc of 100° of elbow motion, from 30° ofextension to 130° of flexion, is required for a patient to perform 90% of hisor her normal daily activities.

The patient’s therapy program should also include a strengthening program, asadvised by the treating physician. Resistive exercises will not only help themuscles regain strength, which is often quickly lost after an injury, but alsomaximize ROM gains. Improved muscle power can work through passive resistanceto increase ROM.In addition, it is important to encourage functional use of the affectedextremity to help restore elbow motion and strength.

3.
Fibrotic Phase (Six to 12 Weeks following Injury/Surgery)
3.纤维化期（损伤/术后6-12周）
这个阶段，瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组，因此这个阶段也是康复治疗的有效期。我常告诉我的患者术后3月是你的“蜜月期”。
这个阶段支具的应用可以适度增加强度，因为骨折已经愈合啦。依然强调长时间规律的佩戴支具以获得对软组织的最大量的牵伸。
同样不可忽视抗阻力量训练对增加ROM的作用。
众所周知，随着病程的延长，增加ROM会越来越难。所以我们要珍惜术后3月这段“蜜月期”，鼓励患者主动参与、配合治疗。积极开展围手术期康复。如果患者错过蜜月期的治疗造成了关节挛缩再来诉求康复治疗，那将是一件非常遗憾的事情。谁之过？

During thisphase, the scar tissue is usually fully formed but is reorganizing and willcontinue to respond to motion and stress. If aggressive splinting has notalready been initiated, it can be added to the therapy program as fractures aretypically fully healed at this time. Of course, the treating physician
dictates the intensity of the therapy program. It is important for the patientto wear splints regularly throughout the day to maximize the amount ofprolonged stretching to the tissues. Having the patient perform resistiveexercises following the wearing of a splint will help to maximize ROM gains. Itis important to note that gains in ROM will become more difficult to achievewith an increasing passage of time.

orthorehab edited on 2009-10-06 09:24

楼主我可否简单的总结为以下几点
1 急性肿胀期（损伤/手术后2周）及手术损伤两周内积极使用冷敷加压和主动活动外加支具
2 炎症期（损伤/术后2-6周）2到6周
在接受治疗前以热疗处置患处，注重支具和力量的训练。
此处我有个疑问：在治疗前进行热疗，那对于治疗之后是否需要考虑潜在损伤导致的水肿而进行冷敷，如果冷敷那么这会对刚被牵伸的组织有怎样的影响呢？考虑到前两周需冷敷那么水肿是否是热疗的禁忌症，他对水肿到底有怎样确切的影响呢？
3 纤维化期（损伤/术后6-12周）
此处提到由于骨痂的成熟可以对软组织进行最大的牵伸，那么从治疗的最早开始期，从什么时间开始可以不用考虑治疗对手术切开组织的损伤也就是说被切开组织在手术后多长时间可以变得成熟呢（如肌腱肌**合术后）

鉴于楼上的问题也许对别人有所启示，我还是在这里回答你吧。请见谅。

1.第二阶段的热疗应该是在肿胀开始消褪的时候开始，用于ROM练习和佩戴支具前。而软组织牵伸手法治疗后应常规行冷疗。我们在门诊对于肌力训练的患者，训练完也同样给予冷敷。我们的骨科医师特别支持我们训练后的cryocuff工作。记得2年前一个法国医师来访的时候，他提到他们的TKA术后患者即使在床边甩腿，甩完也需要冷敷。冷敷的目的是减轻锻炼后肿胀和疼痛，对刚被牵伸的组织无不利影响。

2.“考虑到前两周需冷敷那么水肿是否是热疗的禁忌症，他对水肿到底有怎样确切的影响呢？”前2周当然不能使用热疗啦。那个时候组织还处于急性期和亚急性期，热疗会增加组织肿胀。

3.“从什么时间开始可以不用考虑治疗对手术切开组织的损伤也就是说被切开组织在手术后多长时间可以变得成熟呢（如肌腱肌**合术后） ”对于软组织的损伤修复，如果我们真能做到让处于麻醉的肢体就开始接受CPM，CPM不仅不会阻碍组织愈合反而会加速组织愈合。这点已经由法国著名的骨科医师Salter教授-CPM理论提出者，通过动物实验和临床研究证明。另外手术医师的切口一般都是纵行切口，关节的循序渐进被动运动不会增加组织切口处的张力。但是不宜操之过急，有研究证明，对于TKA术后患者，如果膝ROM增加过快，会导致切口张力增加，影响局部血供，从而延缓愈合。患者的痛感就是你掌握的尺度。所以从软组织的角度考虑，我们完全可以术后尽早开始ROM练习。对于肌腱缝合，早期适度的牵张也是允许的，但要避免早期主动收缩，这个原则是手部肌腱修补术后康复治疗的原则。其它部位肌腱修补也是这个道理，如果要给它一个安全期限的话，一般是6周方可开始主动收缩。

碰巧看到关于TKA的例子,我也补充2句.

就目前的证据而言,我们发现TKA术后的病人,ROM在正规的康复治疗下都会恢复,而且与2年后的功能没有统计意义上的联系---如果比较不同的针对ROM的方法.

这个结论是建立在美国的医疗系统下的,大家多参考.
CPM 已经被限制到6周内才使用.
而且与有资格的康复治疗比起来,中远期功能上没有任何的区别.

4.Late Phase(Three to Six Months following Injury/Surgery)
4.晚期（损伤/术后3-6月）
无论是神经康复还是骨科康复，都有个时间窗的概念。前面已经提及骨折术后3个月为康复的“蜜月期”，而进入第四期，康复的疗效大打折扣，但依然有效， Only mild or modest gains。
对于术后6月甚至更久来门诊诉求康复治疗的患者，这类患者一般没有接受过早期康复治疗，所以他们的关节僵硬会比较严重，加之这个时期本来康复效果就不大。我们通常会告知患者，保守治疗效果不理想，要付出很多的时间、精力、财力，而收获甚微，建议患者先行手术松解，术后再结合我们的康复治疗，那样会事半功倍。
在膝关节挛缩方面，晚期患者行手术松解结合康复治疗，我们取得了不少成功的经验。而对于肘关节，手术医师根据以往经验都会觉得最终效果不尽人意。这方面我们仍在积累中。查阅了一些文献，最近几年报道切除挛缩的肘关节关节囊可获得不错的效果，这些报道增加了医师对肘关节僵硬行切开松解术的热情。附：
Aldridge JM III, Atkins TA, Gunneson EE, Urbaniak JR. Anterior release of theelbow for extension loss. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1955-60.
Marti RK, Kerkhoffs GM, Maas M, Blankevoort L. Progressive surgical release ofa posttraumatic stiff elbow. Technique and outcome after 2-18 years in 46patients. Acta Orthop Scand 2002;73:144-50.

这个阶段只要ROM还可以增加，就继续使用支具。当ROM达到康复目标或ROM进入平台期，则中止使用支具。支具的中止使用需要慢慢减少佩戴时间，不能一下子完全停用。（好比我们停用激素，呵呵）
力量训练建议最少需要坚持半年。让患者坚持这么长的时间来医院接受康复治疗是不现实的，一方面我们可以制定家庭康复程序（HEP）,另一方面开展社区康复也是有力的保障，患者可以就近得到康复治疗。现在，上海的各个社区卫生服务中心的康复功能正在不断的健全中.
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During this phase, the scar is organized and fibrous tissue is present. Onlymild or modest gains will be achieved at this time. Splinting to recapture ROMcan continue as long as gains are noted. Patients eventually discontinuesplints when either ROM goals have been achieved or ROM has reached a plateau.Typically, patients will wean from splints as long as motion is maintainedinstead of discontinuing them all at once. It is recommended that patientscontinue on a home strengthening program for a minimum of six months postinjuryor postsurgery to maintain ROM and build upper extremity strength.

orthorehab edited on 2009-10-08 09:33

关于6周的概念应该是和骨折愈合的进程有关系，统计学只是在临床研究中起到数据计算作用，难道真的能冒着危险提前做一些事情吗？我想无论在中国还是在美国，医生都不会太过冒险。
骨折愈合分期：
1，外伤性炎症吸收期（1-2周）；
2，骨痂形成期（3-4周）；
3，骨痂成熟期（5-7周）；
4，临床愈合期（7-10）。
应该是在骨痂成熟期去做一些事情吧。但应该也不是那么绝对的事情，有些损伤如肌腱的重建术后可能就需要提前一些做必要的处理了，还是和组织愈合速度相关。
肌腱术后的愈合进程需要在查查相关资料，根据其愈合程度施加相应的强度，对其纤维的重新排列、强度的恢复以及延展性的恢复都会起到一定的指导意义。

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