左肱骨中下段粉碎骨折一例

w****4 · 发表于 2009-7-24 20:24

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性别：男　年龄：４７　职业：工
主诉及现病史：打伤致左上臂肿痛，活动不利６小时，
患者自述：今凌晨３时左右，抓小偷时，被小偷用铁棍打伤左上臂，当时神志清，即感左上臂疼痛剧烈，活动不利，逐渐肿胀．在当地医院摄片：左肱骨中下段粉碎骨折．后转本院．
体检：左上臂肿胀，压痛，假关节，末梢血运可，无皮裂出血，左拇指略麻木，拇指背伸可．
辅助检查：摄片：左肱骨中下段粉碎骨折．
初步诊断：左肱骨中下段粉碎骨折
个人分析：由于桡神经与肱骨的复杂解剖关系,肱骨中下段骨折切开复位易致医源性桡神经损伤．特别是拆内固定，损伤可能更高！
初步处理：治疗过程：治疗结果：入院后即手术治疗．术后片讨论后上传．
目前需要讨论或者期待解决的问题：
手术入路与方案，避免神经损伤的技巧！

[ 本帖最后由 wuming5744 于 2009-7-24 20:25 编辑 ]

t****5 · 发表于 2009-7-24 22:13

个人意见：肱骨后侧入路。不要想节约切口，切口稍长以便于手术显露桡神经沟。术中注意找到桡神经后将其用尿管标记向尺侧牵开以暴露骨折断端。

r****2 · 发表于 2009-7-25 13:58

个人觉得还是邹前外侧切口为好~外侧可以明确的看到桡神经绕行部分！其实上钢板不会怎样就是取时怕吧神经搞断！！不过自己做自己取还是好点！！！

柳*医 · 发表于 2009-7-25 16:19

本例适合开放复位钢板内固定。建议取前外侧切口，术中注意肌皮神经，在肱肌与肱桡肌间隙内找倒桡神经游离至肱骨桡神经沟，与以保护向后牵开。先复位骨片与近端临时固定再复位远端，亦临时固定。钢板放置于后侧或外侧（同时固定骨片）均可。据图片示需10孔以上的钢板，才能稳定。可考虑重建钢板，建议使用钛合金钢板，骨愈合后不与取出防止再损伤。复位时定可能使用间接技术，注意保护骨片与软组织的联系。神经回放时注意不能与钢板或螺钉有直接接触。必要时前移或用肌肉组织隔离，这点非常重要，个人有这方面的教训。

[ 本帖最后由柳三医于 2009-7-25 16:26 编辑 ]

小***1 · 发表于 2009-7-25 16:55

可行钢板内固定，至于桡神经损伤情况确实是个重点注意的环节，但这关键在于你的解剖及操作是否熟练，只要术中解剖出桡神经并加以保护，就不可能损伤桡它，如果怕取内固定时损伤的话，也可将桡神经经断端内移，术后取内固定就可避免出现桡神经损伤。

b****4 · 发表于 2009-7-25 16:59

取肘前外侧切口，用锁定钢板固定，靠近远端不一定好塑性，术中注意要先找到桡神经再上钢板

w****o · 发表于 2009-7-25 18:09

我是新手请问骨折固定一端要固定多少颗钉啊？

s**3 · 发表于 2009-7-25 20:49

从病史资料上分析,
诊断: 肱骨干远端骨折并桡神经浅支损伤, 治疗应该以手术为主,手术方式:开放复位+桡神经探查+钢板内固定术. 手术切口: 肘前外切口,在肱骨近端骨折处是桡神经分支处,找到后向上找到其主干,只需确定桡神经主干的具体部位及走向,并予以保护,干不必游离出来,原因:1, 过多游离神经可致其缺血性损伤2,长骨块的近端可能会损伤桡神径, 内固定选择: 锁定钢板,理由:1,长骨块不必充分游离出来,2, 远端固定螺钉更为方便(解剖钢板远端固定至少在三枚以上,且每一枚必穿对侧皮质) . 纯个人意见

马***沙 · 发表于 2009-7-25 21:39

前外侧入路，从肱二头肌与肱三头肌间隙进去，将肱肌从中间钝性分开，找到并游离绕神经，广泛剥离骨膜及软组织后，进行复位，再用2枚皮质骨拉力螺钉将内侧蝶形骨块分别固定在远近骨折快上，然后在前外侧放置DCP钢板，术后三角巾悬吊肘关节2周

l****1 · 发表于 2009-7-25 21:48

还有就是找到肱桡肌，它的肌纤维方向和肱骨干方向几乎垂直，所以很容易把它和肱2及肱3区分开，在肱桡肌起点处，桡神经走行于肱骨外侧.
切开到肌筋膜那儿后可以用手指触摸感觉一下桡神经.

g****7 · 发表于 2009-7-25 21:50

经阅片后肱骨远端粉碎性骨折，其手术切口选择肱骨远端前外侧找到桡神经
(将肱二头肌向内侧牵开显露肱肌和肱桡肌自肱肌和肱桡肌之间分离在肘关节平面于两肌之间解剖出桡神经然后向近侧追踪游离桡神经一定要先解剖出桡神经并予保护)神经挫伤，只需松解，解除挫伤环境。断裂就吻合

神***条 · 发表于 2009-7-25 21:50

切开复位加钢板内固定
上臂前外侧切口，在肱桡肌及肱肌肌间沟内仔细分离桡神经，远端分离至平肱骨髁的水平。

f****8 · 发表于 2009-7-25 21:51

我认为取前外侧切口比较好，术中探查桡神经，钢板选择解剖型的，经济条件许可的话选择锁定接骨板，这样创伤比较小一点。

g****7 · 发表于 2009-7-25 21:54

用锁定钢板或肱骨下段解剖钢板都可以．术后功能位石膏托固定一个月

l****5 · 发表于 2009-7-25 21:57

那要看什么骨折部位。我粗略说说：指骨1-2个，下肢股骨、胫骨3-4个，上肢尺桡骨3个，肱骨3个，锁骨3个

罗*华 · 发表于 2009-7-25 22:18

因为合并有神经症状，首先考虑手术治疗。
切口选择肱骨远端前外侧入路，并向近端延长。
术中首先要找到桡神经，进行神经游离保护。

这个入路没有什么神经，还是比较安全的。
主要注意切开深筋膜的时候，不要损伤二头肌深部的前臂外侧皮神经。
其他的局部肌肉的支配神经，桡神经的分支，向上延长时可能会损伤到，
这个神经分支纤维不会产生大的影响。

切开深筋膜，顺肱二头肌外侧缘进入，暴露肱肌和肱桡肌，在之间分离，在之间小心解剖出桡神经，并小心追踪游离。保护好桡神经。
肱肌外侧进入，切开骨膜后，骨膜下进行剥离。就可以显示肱骨干前面了。
后侧剥离一定要紧贴骨面，在骨膜下剥离。并游离出整个桡神经进行保护。

内固定选择锁定板。骨碎片利用螺钉进行加压固定。

罗*华 · 发表于 2009-7-25 22:22

根据症状，桡神经考虑是挫伤，并没有断裂。
如果有桡神经断裂，可以考虑行后侧切口。
更利于桡神经吻合。但对于骨折固定，则比较麻烦。
两种切口各有优缺点。

w****4 · 发表于 2009-7-25 23:13

手术如果采用前外侧切口,必须游离出桡神经,神经刚好跨过钢板,今后拆内固定比较困难!而且由于神经的存在,手术时拼合骨块时也必须小心谨慎!如果采用后侧入路,如骨折靠近下端,可以不显露神经,放心大胆的做,拆内固定也比较方便!钢板放于肱骨后侧,符合张力带原则!

w****i · 发表于 2009-7-26 12:26

漂亮！
楼主是用的重建钢板吗？我就担心上肢重建板强度不够，怕断！
钢板近端是否已接近桡神经沟？倘若钢板要跨过桡神经沟固定，就比较麻烦一些。
是劈开肱三头肌做的吗？

白*汤 · 发表于 2009-7-26 14:12

楼主的手术做的漂亮，不过要是钉子稍微长点，穿过对侧骨皮质两到三丝就好了。请问楼主详细的手术步骤。

s**3 · 发表于 2009-7-26 20:24

手术很好!20楼提到螺钉应稍长一点,十分中肯. 我在8搂曾讲过远端螺钉应该固定三枚, 看楼主所用钢板应为桥式钢板吧! 个人认为存在不稳定因素, 术后屈肘位石膏固定非常有必要. 另外桡神经浅支术后恢复了吗?

早****迷 · 发表于 2009-7-28 21:08

手术切口选择肱骨远端前外侧,显露肱肌和肱桡肌，在肱桡肌及肱肌肌间沟内仔细分离桡神经，妥善保护好，自肱桡肌及肱肌肌间沟钝性分离，显露骨折端端，钢板放置于后外侧，钢板选择解剖型的即可。

阿* · 发表于 2009-7-30 15:25

远端螺钉是否过少？

s****r · 发表于 2009-7-30 22:07

该例骨折骨折面较长，前外侧切口和后侧切口行接骨板内固定都难避免桡神经的路径，都需分出桡神经以保护。本人偏向前外侧切口因为肌损伤较小，以利功能恢复

5****1 · 发表于 2009-7-30 22:49

手术很好，不知道功能恢复时是否不便。

s****8 · 发表于 2009-7-31 06:57

应该没有问题，手术很漂亮!

肉**哥 · 发表于 2009-8-1 15:19

好像两端各3颗，中间再加钉固定啊:lol:

向**一 · 发表于 2009-8-1 17:26

本人认为从前外侧入手。

m****i · 发表于 2009-8-1 20:02

欣赏！手术复位很漂亮！手术入路取后侧或前外侧都可！总之注意暴露桡神经，我个人更倾向于前外侧切口。从术后X线片看，楼主用的可能是有限接触加压钢板，如果有条件选用锁定钢板，注意间接复位，减少创伤，更加完美！

最****我 · 发表于 2009-8-3 22:23

呵呵我的币不够了，谁能送我一点，请那位给我一个激活嘛谢谢 QQ313845369 谢谢

[创伤] 左肱骨中下段粉碎骨折一例

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