消化道出血病例求助

洛*

男,43岁,因“反复血便1周,呕血6小时”于2009年6月23日零时40分入院. 患者于1周前无明显诱因出现排鲜红色血便多次,具体不详,在外院就诊,行胃镜提示“十二指肠球部对吻性溃疡”.患者反复出现排血便,无呕吐,无头晕心悸.6月23日到当地医院住院,查血红蛋白46g/l,6月22日下午17时50分许出现呕吐鲜红色胃内容物约500ml,含食物及凝血块,伴排血便,大2000ml,伴头晕,全身乏力，在当地医院诊治，予输红细胞2单位，对症支持治疗（具体不详），效果欠佳，晚上下23时再次出现呕鲜血，大约400ml。自觉头晕，胸闷，意识模糊，遂到我院急诊就诊，急诊拟“上消化道出血，失血性休克，失血性贫血”收入院。 体查：T36.8℃，P124bpm，R22 bpm ，BP92/48mmHg。意识模糊，较烦躁，重度贫血貌，对答不切题，自动**，表情痛苦，查体欠合作。呼吸稍促，全身皮肤，粘膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。结膜重度苍白，巩膜轻度黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律124bpm ,律齐无杂音，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，M urphy氏征阴性，肝肾无叩痛，肠鸣音6次/分，生理反射存在，病理反射未引出。 初诊：1十二指肠球部溃疡并出血 2失血性贫血（极重度） 3失血性休克 入院后予生理盐水及去甲肾上腺素洗胃，补液扩容，配输浓缩红细胞及血浆纠正贫血及扩容，效果欠佳，胃管仍有鲜红色液体引出，急诊行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡（A1期）并血管搏动性出血，慢性浅表性胃炎（中度），内镜下止血治疗后重插胃管仍引流出鲜红色胃液，血压下降78/42mmHg，予以右锁骨下静脉穿刺并持续静注“多巴胺”升压。 凌晨3时胃肠外科会诊意见；“如仍有活动性出血，建议手术，如患者家属不同意手术，可行介入栓塞治疗，继续抗休克，止血，洗胃及对症支持治疗”。4时53分家属决定行外科手术治疗并签字。 5时35分患者呈浅昏迷状，呼吸浅慢10次/分，血压进行性下降，大剂量“多巴胺”作用下血压66/40mmHg，病情进行性加重，手术风险过高，患者家属经商量后签字坚决不同意行手术治疗，要求内科抢救治疗。继续予补液输血扩容，升压等抗休克抢救。 8时20分患者精神极差，烦躁不安，持续“去甲肾上腺素” 维持血压，复查血红蛋白37g/l，一般情况极差，考虑难以耐受麻醉风险，请相关科室会诊，胃肠外科会诊意见“病情极其危重，呼吸衰竭，若家属同意，马上开腹手术”，介入科会诊意见“病情危重，若家属同意，可介入治疗”。 9时 20分在介入室行胃十二指肠动脉栓塞术，术后仍持续胃肠减压，仍见有鲜血色液体流出，血压波动于70/30mmHg左右。 11时30分再次请胃肠久科会诊“患者经介入治疗后效果差，有手术指征，如家属同意，可立即手术”。 12时55分行剖腹探查术，十二扬球部溃疡出血止血术，术中见十二指肠后壁处溃疡面出血，出血为涌出状，予创面缝合及结扎胃右动脉和胃网膜右动脉结扎，术后送外科ICU观察治疗。 ICU予告病危，呼吸机辅助呼吸，输血，抗休克，血管活性药物维持血压，维持内环境稳定，亚低温治疗，保护大脑，抗感染，制酸及止血治疗，术后血压控制可，神志转浅昏迷，但后来出现脑，呼吸，循环，肾，胃肠，血液等系统的功能衰竭，于 6月27日09时10分 突然出现心跳减慢至 30次/分，随之出现呼吸心跳骤停，抢救无效，于09时45分，宣告临床死亡。