心力衰竭合并心房颤动的综合评价

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心力衰竭合并心房颤动的综合评价
            首都医科大学附属北京安贞医院心内科马长生
                  
                  一、心房颤动与心力衰竭的相互联系

                                     房颤和心衰互相诱发，并相互促进，而且有相似的危险因素和临床表现。


                  心房颤动(房颤)与心力衰竭(心衰)是经常伴随在一起的两种疾病，会互相诱发和促进。根据资料统计，由于人口的老龄化，房颤和心衰随着年龄的增长发病率都在不断增加，年龄每增长10岁，房颤增3.3%，心衰增加2.9%。
                  
                  
                  初诊房颤的患者有29%合并心衰，根据Framingham的研究，另外三分之一在十年的随访中也出现了新发生的心衰。与之相似的是，在心衰患者，有房颤的占到13%-27%，而对于有严重心脏病的患者房颤的比例更高，在NYHA
                  I-II级心功能患者中为10%，在NYHA
                  IV级心功能患者中高达50%。有意义的是，不管是房颤还是心衰患者，一旦病情加重都有着相似的临床表现，如血液动力学的障碍、生活质量的下降，运动耐量的降低，血栓和栓塞危险性增加以及死亡率的增加等。在给患者带来痛苦的同时也给社会造成了巨大的负担。
                  二、房颤和心衰具有共同的发生机制
                  房颤和心衰具有共同的发生机制，包括心肌纤维化和细胞内钙、神经内分泌功能失调等。而关于二者并存的机制有多种假说，例如房颤伴快速心室率能够通过减少心肌的供血、造成钙调制的异常以及细胞外连接的重构等机理导致扩张型心肌病。此外，心房泵血功能的丧失和心室律的不规则可以通过降低心输出量而引起心衰。反之，心衰又可以通过引起心房扩大、心肌细胞活性的丧失、心房肌纤维化、传导减慢和不应期离散度增加等因素促使房颤的发生。
                  三、心衰患者出现房颤的药物治疗

                                     心衰患者出现房颤时选择控制节律的药物还是控制心室频率的药物尚无确切定论。


                  目前对于心衰患者出现房颤后的治疗是困扰临床医生的难题，尚缺乏共识，例如是选择节律控制还是心室频率控制？
                  对于室率控制，β受体阻滞剂应属首选，既能控制心室率，又能改善神经内分泌功能，提高心衰患者生存率。I类抗心律失常药物由于负性肌力作用和潜在的致心律失常作用而应禁用。RACE试验表明轻度心衰患者室率控制与节律控制预后相当，但SCD-HeFT研究则证实胺碘酮能增加NYHAⅢ级患者死亡率。因此，如心衰患者出现房颤伴血液动力学恶化的，维持窦性心律的治疗有益，如果房颤的发作不明确与症状有关，则可以采用控制心室率的治疗策略。
                  如应用抑制房室结的药物，或消融房室结植入心脏起搏器。心室同步化治疗(CRT)能够改善心力衰竭预后，尽管对于伴随房颤患者效果低于窦性心心律者，但毕竟具有长期益处，也可以减少心衰患者房颤的发生。研究者认为对房颤伴心衰的所有患者均应该常规给予华发林抗血栓治疗，并将INR控制在2-3。尤其注意的是，即使恢复了窦性心律也必须继续抗血栓治疗。
                  四、合并心衰房颤导管消融治疗
                    

                                     结合研究发现，对房颤合并心衰患者选择导管消融的治疗方法疗效显著。


                  （一）肺静脉前庭隔离 VS 房室结消融+双室起搏（PABA-CHF研究）
                  1、试验条件 1）、入选标准：药物治疗无效的症状性房颤；LVEF≤ 40%, NYHA II-III 级 2）、方法:
                  多中心、随机、对照试验 3）、肺静脉电隔离组(PVI)26例；房室结消融+双心室起搏(AVN/BVP)组25例
                  4）、随访6个月
                  2、PABA-CHF研究结果 PVI组：80%无房颤( 应用AAD)；PAF由73%降为5%；CAF由27%降为15%。
                  AVN/BVP组：PAF由73%降为42%；CAF由27%增加为58%；仅4%症状改善。
                  PVI组:LVEF，6分钟步行试验生活质量明显改善；92%症状改善。
                  （二）AFFIRM
                  （三）总结
                  在房颤合并心衰患者的治疗中导管消融的地位，对于症状明显和药物治疗无效的患者，导管消融治疗有重要价值，临床观察结果令人振奋。PABA-CHF研究显示肺静脉前庭隔离治疗房颤较房室结消融后双室起搏策略更能改善症状，提高生活质量。2004年新英格兰杂志报道对于心衰合并房颤的导管消融治疗的累计成功率与对照组相近，可使78%心衰伴房颤患者恢复窦性心律，并能改善左室功能、增加运动耐量，减少症状，提高生活质量。北京安贞医院经验亦证明对器质性心脏病心力衰竭合并房颤进行导管消融能明显改善心功能，提高生活质量。因此，导管消融治疗房颤合并心衰安全可行。
                  五、相关病例

                                     结合病例，进一步了解消融治疗的方法。同时明确消融治疗前中后应分别注意什么？


                  男性，31岁
                  活动时心悸、气短3个月
                  夜间有阵发性呼吸困难，心功能III级
                  诊断为：扩心病，房颤，心衰
                  1、心脏超声检查 LA 54mm，RA 49mm， LVEDD 61mm，LVEF 50%，二尖瓣中度返流。
                  2、CAG 正常，左室前壁运动明显减弱
                  3、消融策略：CPVA+CFAEs+MAI+ TAI +CS 术中电复律300J，360J，360J均失败
                  4、术后静点胺碘酮转律，心衰明显改善；3个月后，左房恢复为36mm，心衰症状改善。
                  5、结论：心力衰竭合并房颤导管消融：安全、可行！
                  总之，房颤合并心衰是临床常见且处理较为棘手的疾病，目前基于常规抗心律失常药物基础上的治疗策略，其效果远不能令人满意，设备治疗作用令人期待，导管消融治疗曙光微现，但令人信心倍增，目前有待于更多临床研究证实，房颤合并心衰治疗任重道远。

踏**痕

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