常规经桡动脉行冠心病介入治疗注意事项

河***强

介入治疗是心血管疾病的重要治疗手段之一，近来，随着冠心病介入诊疗器械改进、操作者操作技能的提高以及新型抗栓治疗药物和策略的采用，一方面使得冠心病介入治疗技术得以在更大范围内推广应用，明显改善了患者的临床预后；另一方面，由于股动脉和桡动脉局部解剖特征的差异和强化抗栓治疗方案的选用，使得股动脉路径穿刺部位出血的并发症明显高于桡动脉路径。
     最近20年以来，部分医疗中心尝试在股动脉路径失败/禁忌/股动脉穿刺部位出血风险较高的冠心病介入诊疗患者选用桡动脉路径，尤其是最近5-10年来，桡动脉介入治疗由简单病变的处理扩展到了完全闭塞病变和分叉病变、急性心肌梗死介入治疗以及冠脉旁路移植术后的介入诊疗患者，并且，经桡动脉路径冠心病介入治疗成功率达到了与股动脉路径相同的水平，许多欧洲和亚洲的医疗机构已经逐渐将桡动脉路径作为冠心病介入诊疗的首选入路。
      我们从1998年开始在一部分桡动脉条件较好、股动脉穿刺出血风险较高和不适宜长期卧床的冠心病患者，开展了桡动脉路径的冠心病介入诊疗工作。在积累了一定经验之后，我们在两年前开始尝试将桡动脉路径作为冠心病介入诊疗的常规路径和缺省路径，两年来，我们共施行冠心病介入诊疗手术1156例，其中介入治疗685例，除了15例由于病情不允许、经桡动脉介入诊疗手术失败、患者意愿、自身桡动脉条件差或多次经桡动脉介入诊疗导致桡动脉条件差等各种原因未能经桡动脉路径完成手术外，其余均顺利完成手术。成功病例中包括18例经右侧桡动脉失败后，改由左侧桡动脉成功完成手术，和2例经右侧桡动脉失败后，改由右侧尺动脉成功完成手术。我们认为：在现有的技术水平和器械条件下，将桡动脉路径作为冠心病介入诊疗的缺省路径是安全可行的。现将我们工作开展过程中的一些体会和看法与各位同道分享：
     1  虽然经桡动脉介入诊疗显现出与股动脉介入诊疗相似的成功率和较低的穿刺部位出血发生率，提高了患者舒适性，但是，在我国乃至国际范围内，经桡动脉介入治疗工作开展得极其不平衡，多数医疗单位选用桡动脉路径的比例过低，绝大多数医疗单位由于顾虑桡动脉路径操作失败，而在选用桡动脉路径的同时，常规准备股动脉路径作为备选，将桡动脉路径作为冠心病介入诊疗的缺省路径的临床实践尚未能被广泛接纳。
桡动脉路径未能被广泛接受的可能原因有以下几点：
a)       思维和行为惯性。
b)       缺乏相关知识和培训机会。
c)       遇到某个阶段工作开展不顺利等情况，失去信心。
d)       顾虑桡动脉路径在复杂病变处理中表现。
     2  Allen’s试验的作用
目前对于Allen’s试验在桡动脉介入诊疗工作中的地位存在不同的看法，许多医疗中心坚持认为所有患者术前均应常规行Allen’s试验，Allen’s试验阳性者方能行该侧桡动脉介入治疗，若Allen’s试验是阴性结果，则认为尺动脉和桡动脉的侧支循环障碍，是桡动脉介入的主要禁忌症。
目前用于判定尺动脉与桡动脉间侧支循环状况的主要方法有Allen’s试验、改良Allen’s试验（modified Allen’s test）、血氧饱和度和体积描计术检查（oxygen saturation with plethysmography）和多普勒超声评价（color Doppler ultrasonography）等。遗憾的是，目前所采用的Allen’s试验以及各种改进的方法均不能准确识别和判定尺动脉与桡动脉间侧支循环的功能状况。
     文献报道：手部供血除了来自桡动脉和尺动脉以外，骨间动脉(Interosseous)在手部的血液{MOD}中的作用远比尺动脉重要；此外，荧光造影显示手部灌注状况与Allen’s试验无关;还有，广泛选用桡动脉行CABG的研究显示：Allen’s 试验阴性者常规进行桡动脉取材，不影响手部缺血的发生几率，表明即使是Allen’s 试验阴性者，桡动脉切除的手术也不会增加手部缺血情况的发生；再者，近20年的桡动脉介入经验显示：即使在桡动脉介入诊疗技术广泛开展的今天，手部缺血一直就没有成为桡动脉介入治疗的突出问题，况且，已有研究表明，常规对Allen’s试验阴性患者施行同侧桡动脉介入诊疗并没有增加桡动脉闭塞的几率，也没有遗留手部缺血等后果。
      据此，我们认为现行Allen’s试验以及其各种改良检查方式均不能预测手部缺血事件的发生，Allen’s试验在冠心病介入诊疗领域的应用缺乏理论依据和临床证据。
我们通常的做法是：对于拟行冠心病介入诊疗的患者，只要能够清楚地触及桡动脉的搏动，并判定出其走行，便可以选用该侧桡动脉经路进行介入诊疗。
      3  学习曲线
同其它操作性技术一样，桡动脉介入诊疗技术也同样需要一个学习和提高的过程，由于历史原因，多数从业医师都是由股动脉路径开始涉足冠心病介入诊疗工作的，因此，对于他们来说，若要从股动脉路径转换到桡动脉路径，尚有许多技术难点和问题需要面对和克服，而不能简单地理解为将右侧股动脉路径变换为左侧股动脉路径那么简单。首先，与股动脉比较，桡动脉相对表浅，但是直径多细小，且容易发生痉挛；其次，桡动脉以及肱动脉走形多变异，有时会遇到桡/肱动脉动脉环或是付桡动脉等解剖变异；第三，若是采用右侧桡动脉路径，部分患者无名动脉迂曲是操作者需要面对的另外一个技术难点；第四，同股动脉路径相比较，桡动脉路径允许选用的导引导管口径受限，在左主干病变和分叉病变等复杂病变处理时应用可能会受到一定的限制；此外，在桡动脉介入治疗的情况下，同样规格导引导管的支撑力会稍显逊色，表现为在迂曲血管和完全闭塞病变处理时应用受限。
      当然，随着操作者经验的积累以及器械的不断改进，上述难点和限制均将得以部分或完全的化解和克服，因此，学习和借鉴他人的经验，交流临床实践中面临的新挑战，探讨新策略，熟悉新器械是每一位初涉桡动脉介入诊疗领域的从业人员必修的功课。资料显示：在经过150-250例次的学习过程后，术者的操作技能将会明显提高，鞘管置入时间、手术时间和手术成功率将会达到一个较高层面的稳态。
      4  穿刺注意事项
穿刺前注意事项：术前一些治疗和检查（如静脉输液、动脉血气采集）均应力求避开拟行手术侧上肢。术前要和患者做好充分沟通，解除患者的思想顾虑和紧张情绪。
选用专用桡动脉臂托，既可方便术者的操作，又可增加患者的舒适度。患者右臂伸直，掌心向上置于臂托上，必要时可以把手掌固定于臂托上。为了更好的暴露桡动脉，绷紧局部皮肤，增加穿刺成功率，建议在患者腕部下方垫纱布卷或袋装盐水使腕关节保持过伸状态，嘱患者术中要始终保持手臂于伸直状态。
       穿刺器械：目前桡动脉穿刺针主要分为两大系列：空心针（open needle）和套管针。临床上常用的空心穿刺针有：普通桡动脉穿刺针（21G）、美国Cordis公司桡动脉穿刺套装（含有21G穿刺针、25cm 0.021”直导丝及11cm 6F动脉鞘管）以及美国Arrow公司桡动脉穿刺套装（含有22G穿刺针、25cm 0.018”直导丝及24cm 6F-7F动脉鞘管）；套管针式穿刺针主要是日本TERUMO公司桡动脉穿刺套装（含有20G穿刺针、0.025”超滑直导丝及16cm或26cm 5-7F动脉鞘管）。
      桡动脉穿刺：正确而充分的麻醉是桡动脉穿刺成功的重要前提，建议先选用少许1%利多卡因在桡动脉表面穿刺点附近进行表皮浸润麻醉，此时注射麻药量要适中，太多容易掩盖桡动脉搏动，待穿刺成功后，再在穿刺部位进行充分麻醉，然后再用尖刀刺开皮肤，方便鞘管送入。在选用尖刀刺开皮肤时，一定要注意使刀刃指向上方纵向划开皮肤，不可横向进刀，以免切断或是损伤桡动脉。
      穿刺点选择：通常在桡骨茎突上方1cm左右，桡动脉搏动最强处试行穿刺，若是此处穿刺失败，并导致该部位血管搏动不易触及，可逐渐将穿刺点上移。穿刺针与皮肤夹角通常为30°-45°。需要指出的是，一般情况下，“反关脉”不影响桡动脉径路的选用。
     5  鞘管的选择
     目前，市售的桡动脉鞘管主要有以Terumo公司产品为代表的带有超滑亲水涂层的鞘管，和以Cordis公司产品为代表的不带有超滑亲水涂层的鞘管，前者，鞘管长度26cm，后者鞘管长度11cm。
研究发现：带有超滑亲水涂层的鞘管可明显减少桡动脉痉挛发生，提高患者舒适性；鞘管长度对于桡动脉痉挛的发生没有明显的影响。
     建议选用表面带有超滑亲水涂层的桡动脉鞘管。
     6  导管的选择
     造影导管的选择：由于桡动脉解剖和功能特性，在造影导管选择上应遵循两个原则：一是在保证影像质量和导管操控性能的前提下，造影导管口径越细越好，这是因为导管口径越细，与之匹配的桡动脉鞘管直径就可以相应地变细，桡动脉损伤和闭塞的几率就会减少，临床上为了更好地兼顾二者，更多地选用5F造影导管。二是尽量减少桡动脉内更换器械的操作，因此，建议选用Tiger或是Kimney多功能导管进行冠状动脉造影检查。
    导引导管的选择：同股动脉路径介入治疗一样，经桡动脉行冠心病介入治疗时，导引导管的正确选用对于介入手术的成败至关重要，尤其是在选用经右侧桡动脉进行介入治疗时更是这样。
    首先，与经股动脉途径不同，桡动脉直径细小，虽然少数患者桡动脉较粗大，能够容许通过8F鞘管，但是绝大多数桡动脉只能容许通过6F动脉鞘管和导引导管。而且研究发现：即使能够容许通过较大口径的鞘管和导引导管，这些患者术后发生桡动脉闭塞的机率明显增高。目前在处理完全闭塞病变、分叉病变（包括左主干病变）、采用旋磨技术等情况下，经常会遇到需要选用较大口径的导引导管的情况，新型无需采用动脉鞘管的无鞘导引导管技术的问世，较好地解决了这一难题，采用该技术可在不增大甚至缩小通过桡动脉部位器械口径的前提下，得到更大的导引导管内经。例如：7.5F无鞘导引导管的内径几乎可以满足现今所有冠脉介入治疗技术的要求，但是其导管的外径比现今采用的6F桡动脉鞘的外径还要细（2.49mm 比2.62mm）,同样，6.5F无鞘导引导管外径比5F桡动脉鞘外径还要细（2.16mm比 2.29mm）。材料和技术的进步为更为广泛地开展桡动脉介入治疗铺平了道路。
     其次，对于导引导管规格的选用，一般遵循这样的原则：若是采用左侧桡动脉路径进行介入治疗，在导引导管的选择上基本等同于股动脉路径导引导管的选择。而若是选用右侧桡动脉路径进行介入治疗，则在选择导引导管时要重点参考如下几点：若是估测拟行干预的血管病变不需要较强的支撑，那么，在右冠脉选用JR 4.0导引导管，左冠选用JL3.5；相反，若是病变在血管远端、病变近端血管迂曲、完全闭塞病变等需要较强支撑的情况下，建议左冠选用XB3.5（Cordis）、EBU3.5(Medtronic)或BL3.5(Terumo)等导引导管，右冠脉选用XB RCA(Cordis)；若是左冠状动脉在左冠窦上方较高位置发出，则选用JL3.0、XB3.0（Cordis）、EBU3.0(Medtronic)或BL3.0(Terumo)等规格的导引导管更为适宜。此外，还要考虑左主干长度和有无病变等因素对于导引导管的选用的影响，一般在左主干开口/体部存在明显斑块或者是左主干较短甚至缺如的情况下，为避免斑块受到损伤或者是血管超选，建议尽可能避免选用强支撑的导引导管。
    在干预桥血管病变操作时，内乳动脉可以通过同侧桡动脉径路完成，而静脉桥可以选择JL或AL指引导管完成。
      第三，为了保证桡动脉路径导引导管的满意支撑，除了前面提到的通过导管自身固有结构和形态实现的良好支撑状态外（一般直径较大的，或是某些具有强支撑头端结构的导管导引导管自身所具备的支撑更为满意，即所谓的被动支撑），桡动脉介入治疗更多地会用到主动支撑和辅助支撑。所谓主动支撑是指通过术者操控导引导管而增加其支撑力，如将Judkin’s导引导管头端调整成为类Amplatz形态、导管深插技术和改变导管头端指向等，提高导引导管支撑力。所谓辅助支撑技术是指通过导引导管以外的环节来增加所选导引导管的支撑力，例如：在施行某支血管介入治疗时，为了增加所选用导引导管的支撑力，可以考虑在靶血管或靶血管以外的其它血管放置另一根导引导丝±球囊导管来增加导引导管支撑力。这样，桡动脉路径所固有的导引导管支撑力不足的缺陷便可得以较满意的化解。
      7  导管与导丝的配合
     导管与导丝的配合贯穿心血管疾病介入诊疗的全过程，是冠心病介入诊疗技术的基本技能，由于桡动脉和其上游的肱动脉、腋动脉、无名动脉走行多变，缺乏恒定解剖标识，因此在推送导管和导丝的过程中，仅凭X线标识是不够的，还要保持操作手法轻柔、仔细体会手下的阻力，时刻关注患者的反应，为了避免导丝在导管的支撑下损伤血管，一定要保持导丝头端走行于导管头端以远至少10-15cm，时刻确保导管在导丝的引导下行进。
     手术中经常会用到的导丝有以下不同种类：一是直径0.35〃超滑导丝（俗称泥鳅导丝），该导丝表面具有亲水涂层，光滑，遇水或在体内时走行顺滑，对血管**较少，这种导丝体部有两种不同硬度，体部较硬的导丝主要用于撑直迂曲血管段，这两种导丝头端都较细，操作不当，容易刺破血管（剑）；另一种是直径0.35〃的普通造影导丝，由多股钢丝编制而成，其头端较软，一般不容易穿破血管；体部支撑较强，常用于撑直迂曲血管阶段；但是其表面欠规整，沿平面看去，犹如锯齿状，这种导丝在迂曲血管段推拉时，容易损伤血管（锯破血管），尤其是在伴有钙化的迂曲血管段推拉时，更容易造成血管损伤。这种导丝在用于撑直迂曲血管段时的安全的使用方法是：先选用表面光滑的泥鳅导丝引导导管通过迂曲血管段，然后，保留导管在位，将泥鳅导丝换为这种普通导丝，撑直迂曲血管段，方便后续操作。应该尽量避免选用这种普通导丝在迂曲血管内直接推拉，尤其是大幅度的快速推拉。有时还会用到一种软头的0.014〃PTCA导丝，这种导丝头端细软，几乎不会对走行区域血管造成损伤，在遇到桡动脉环/肱动脉环时，如果直径较粗的泥鳅导丝和普通导丝不能顺利通过血管环时，可考虑选用这种纤细的导丝引导导管通过血管环。
     在导丝和导管的推送过程中，应该特别留意不要让导丝和导管误入颈动脉系统、椎动脉系统、内乳动脉以及插入冠状动脉。
     此外，在导丝或/和导管推送过程中，若是遇到阻力时一定不要盲目推送，可以沿导管或是鞘管推注适量对比剂，显示受阻部位血管情况，再决定下一步的对策。需要特别提出的是，推送对比剂时，一定要轻柔、缓慢地推注，不可用力过大或推注对比剂过多，以免造成局部血管损伤。
     8  桡动脉痉挛的防止
     预防：术前努力消除患者思想顾虑，充分止痛，力求减少穿刺次数，操作轻柔，尽量选用带有超滑亲水涂层的动脉鞘管，穿刺成功后预防性地单独或是联合使用硝酸甘油、异搏定、地尔硫卓等解痉药物，尽量选用多功能导管，减少更换器械的次数，必要时采用保留导引导丝的技术方便后续导管的放置。
     处理和治疗：依据桡动脉及其上游动脉痉挛发生的部位、程度和时相等情况决定下一步处理措施。若是刚完成穿刺便发生严重而广泛的血管痉挛，建议等待或是放弃本侧血管，改用其它血管；若是导管操作当中发生血管痉挛，建议在上游血管推注**30mg，也可试用硝酸甘油、异搏定、地尔硫卓等药物，若是血管痉挛造成导管回撤困难，建议不要强力回撤导管，在除外导管扭折等情况后，耐心等待血管痉挛消退，必要时可反复试用血管解痉药物，或者是采用臂丛麻醉等措施，促进痉挛解除。
     9  桡动脉闭塞的预防
     桡动脉闭塞是桡动脉介入诊疗的常见病发症，发生率约占手术总数的5%，其中绝大部分是由于局部无症状的血栓形成所导致。由于手部存在丰富的血管网，桡动脉闭塞后一般不会造成严重的手部缺血表现，且研究发现，桡动脉闭塞后10-15分钟，尺动脉来源的血液会代偿性地增加，及时有效地保证了手部供血，除此之外，骨间动脉在手部供血中也具有重要的作用，多种机制保证了桡动脉闭塞后不至于发生严重后果。但是，即使这样，我们也不愿意看到桡动脉闭塞情况的发生，桡动脉闭塞为再一次可能采用该桡动脉进行介入诊疗带来了难度。
     桡动脉闭塞与以下因素有关：首先，术中使用的肝素剂量会对桡动脉闭塞的发生情况带来影响：研究发现，术中给予5000U以上的肝素时，桡动脉闭塞的发生几率为2%，而给予2000-3000U肝素时，桡动脉闭塞的发生几率为20%，不用肝素的情况下，桡动脉发生闭塞的几率为80%。其次，鞘管直径是影响桡动脉闭塞的另一个重要因素，选用7F鞘管，桡动脉闭塞发生几率为8%，选用4F鞘管，则减低为1%。此外，鞘管留置时间过长，压迫之血力量过大，压迫时间过长都会增加桡动脉闭塞发生的几率。因此，临床上不建议术后继续长时间留置动脉鞘管；适中的压迫止血对于预防桡动脉闭塞也具有重要作用；除非患者同时接受了大剂量抗栓药物，一般持续压迫止血时间不要超过6个小时。
    10       桡动脉止血器的使用
     桡动脉走行相对表浅，压迫止血容易，经桡动脉介入治疗术后的止血措施可采用有/无弹性的绷带加压包扎以及各种专用止血器械压迫止血等，理想的止血方法应该是既能充分止住穿刺部位出血，又不至于造成束扎止血部位以远动脉血流中断和静脉回流受阻，我们建议选用经过正规检测和认证的专用止血器。
     泰尔茂TR-Band止血器配有专用的注射器，更加安全便捷。针对桡动脉穿刺点，TR-Band 由两个特殊设计的球囊组成。环绕的支撑板可确保足够的静脉回流。通过使用注射器进行调节注射空气容积控制止血压力。日本 ZEON公司的桡动脉介入专用止血器包括气囊加压型（T型）和弹力带加压型（R型）两种，气囊加压型可通过气囊加压泵实现精确的点加压；弹力带加压型止血器则可通过调节弹力带松紧度来调整压力，保证了在直视下确切地进行止血操作，操作简单、实用。转自白天使