全科病例讨论

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这是我碰到的一个病人，可以让我们复习一下咳嗽的诊断。

患者，男性，33岁，沪籍，司机

主诉：反复咳嗽、咳痰3个月

现病史：患者三月前受凉后出现发热，体温约38℃左右，随后出现鼻塞，流涕，咽痛、咳嗽、咳白色黏液样痰。无胸闷，胸痛和呼吸困难。自服感冒退热药以及头孢拉丁胶囊3天后，发热好转但仍有咳嗽咳痰，部分为脓性痰。遂到社区卫生服务中心就诊，查血常规：白细胞 9.60×109/L 中性粒细胞比 45.80%淋巴细胞比 43.70% 血红蛋白120.0g/L 红细胞 3.34×1012/L 血小板 127 mmol/L；胸片：左下肺高密度斑片状阴影。予以头孢呋辛静脉点滴治疗。治疗一周后脓痰减少但仍有咳嗽，夜间明显伴少许白色黏液样痰，有时感到胸闷。继续予以头孢呋辛+左氧氟沙星静脉治疗。继续治疗一周后复查胸片：左下肺病灶基本吸收，但咳嗽仍反复发作，以干咳为主，夜间明显，有时有胸闷不适。随后自己仍间断服用抗生素和止咳药物治疗，病情未完全缓解。转至上级医院进一步诊治。

发病以来无盗汗，乏力，咯血。胃纳一般，两便正常，睡眠欠佳，体重无明显减轻。

既往史：否认有传染病史，否认药物过敏史，否认外伤史，否认输血史，否认有高血压、糖尿病、慢性支气管炎、哮喘等慢性病史。

个人史：出生上海，吸烟史6年，平均每天20支，否认酗酒史，否认冶游史。

婚育史：已婚，配偶体健，有一子，体健

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查

T:37.1℃
HR:80bpm

R:18bpm
BP:130/86mmHg

神清气平，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自如，无贫血貌，**自主，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，无皮疹，皮肤色泽可，弹性可。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，视力正常，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及，颈静脉未及充盈。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，未及胸膜摩擦音。心前区未及异常隆起，心界无明显扩大，HR:80bpm，，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹外形正常，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，全腹软，未及包块，未及反跳痛和固定压痛点，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音（-）,肠鸣音6bpm，不亢进。双下肢无浮肿，各关节无肿大畸形，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：

社区卫生服务中心

血常规：WBC9.60×109/L N:78.80%L: 43.70% Hb:120.0g/L PLT: 127 /L

4-12胸片：左下肺高密度斑片状阴影

4-26胸片：左下肺病灶基本吸收片

上级医院

血常规：WBC:8.0*109/L,N:58%,Hb：118g/l,PLT:150*109/L；

尿常规、粪常规均正常

肝功能、肾功能均在正常范围内

PPD(-)
ESR:15mm/h

痰培养：正常口腔菌，痰找抗酸杆菌（-）冷凝集试验（-）

肺功能：正常      支气管激发试验（-）

胸部CT: 双肺无活动性病变

腹部B超：正常

12导联心电图：正常心电图

讨论：

1、
该患者的诊断思路

2、
还需完善那些病史和检查