迎中秋病历讨论 szh970088

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  患者，女性，56岁。

病史特点： 1、突发呼吸困难一小时
             2、患者咳嗽、咳痰一月余，自服药物治疗后上述症状好转，三天前夜间无明显诱因下出现呼吸困难，伴有明显胸闷，坐起后情况稍改善，于当地卫生院输液治疗两天（头孢西丁、沐舒坦），效果不明显，一小时前突然呼吸困难伴有胸闷、心慌、气短、乏力，无明显咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸痛，遂来我院就诊，急诊予氨茶碱+**静滴，病程中患者无头昏头痛，饮食、睡眠尚可，大小便正常。否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史。
             3、查体：T、36.3℃  P、98次/分  R、36次/分  Bp、140/80mmHg  神志清晰，精神紧张，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物附着，颈软，对称无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝－颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，肋间隙未见明显增宽，两侧呼吸动度均等，双侧语颤正常，无差别，肺叩诊清音，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。
             4、血常规示：WBC 6.8×10⁹/L，RBC：3.76×10¹²/L，HB：112g/L Plt：76×10⁹/L。血气分析示：pH：7.449，pCO2：34.4mmHg，pO2：161mmHg。心电图：窦性心律、大致正常心电图。胸片示：两肺纹理增多，结合临床。
    初步诊断：呼吸困难原因待查：
                               急性支气管炎？
                               支气管哮喘？
                               急性左心衰竭？
    诊断依据：1、中年女性，因“突发呼吸困难一小时”入院及相关病史；2、查体：神志清，精神紧张，口唇无发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝－颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，肋间隙未见明显增宽，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。3、辅助检查所示。
    鉴别诊断：1、自发性气胸：表现为突然发作的呼吸困难，听诊患者呼吸音减低，胸片及胸部CT可见肺部被压缩表现，可排除；2、急性左心衰竭：患者既往有心脏病病史，表现不能平卧，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，与该患者情况不符，且心电图正常，予排除。
       请讨论诊断及鉴别诊断
       中秋快乐！轻松一下1

碧**影

最常见的哮喘无非就是心源性和肺源性的，在支气管哮喘的基础上还有精神因素可以诱发加重哮喘，支持 支气管炎，哮喘，还要考虑 精神因素加重哮喘的 情况。