疑难病例 请教专家

迎*问

男，27岁，肾病综合征病史1年余，既往体健。于当地医院给予强的松60mg qd，出院后自行停药。水肿再次出现，于省级三甲医院住院，查血白蛋白15g/l,24小时尿蛋白定量20g,行肾穿刺活检示：系膜增生性肾小球肾炎（轻至中度），给予甲强龙冲击。10天后患者出现腹部胀大，腹围持续上升。查血肌酐322umol/l，给予甲强龙冲击3天，环磷酰胺冲击。效果不明显。遂出院，回当地后查血肌酐持续上升达1200umol/l,给予血液透析8次，透析时给予肝素，出现口鼻、皮下出血，无肝素透析出现昏迷。后出院回家，自服用中药治疗12天，饮食及大便正常，神志清，四肢水肿已消失，腹部胀大没有改善，今日来我院就诊，怀疑门静脉血栓形成，但查肝功正常，门静脉内径13mm，肝脏、脾脏不大，肾脏大小正常。血肌酐800umol/l，尿素氮55mmol/l，白蛋白19g/l，无乙肝病史。请教各位专家，指点迷津。

迎*问

怎么感觉这里号召力很小。怎么没有人回答？以后还要不要在这里讨论呢？

才**浅

应该是肾前性肾衰竭，暂时透析，继续应用强的松，肾病缓解后水肿、肾衰竭情况就会好转。不能着急。查一下凝血方面的，应该有高凝状态的可能，当然也会有凝血因子合成和从尿中排出过多而致凝血障碍的可能。

才**浅

有时由于高度肾水肿而致囊内压高，导致肾小球滤顾率下降，造成水肿进一步加重，应该应用白蛋白。

d****t

现在是尿毒症了，应该造瘘，透析治疗了，国外报到透析治疗最长可延长寿命35年

y****r

诊断：系膜增生性肾炎 肾病综合征 急性肾衰
病情分析：这类年轻的肾病综合症患者以系膜增殖、微小病变常见，合并急性肾衰的时候应该及早透析，这个时候单纯用利尿剂、白蛋白、低右往往会加重肾脏损伤，我们血肌酐200-300就临时插管血透，透析时加用10-20g白蛋白支持，且因为一般这些病理类型对激素和免疫抑制剂比较敏感，间质水肿消除，小管损伤恢复，最后大多患者肾功能可以能基本恢复。相反，老年人膜性肾病合并肾综、肾衰的预后因为激素和免疫抑制剂起效较慢或者无效的关系，一直插着管的都有，甚至提前透析。
本例患者可能透析时机太晚，或者合并肾静脉栓塞，导致肾功能不能逆转，需要进一步查证；其次腹胀的原因，是腹水么？彩超明确的话可以抽液明确一下性质，单纯漏出液的话也就是血浆蛋白太低的关系，是否合并感染（腹膜炎加重肾衰？）。再者请补充一下病理是否有小管损伤和间质水肿。

h****6

有没有试过尿激酶?

h****s

血白蛋白15g/l,腹部胀大，腹围持续上升,此时患者虽然水肿明显,但是有效循环血量不足,造成的急性肾功能衰竭,应该给以白蛋白加利尿剂,扩容利尿.并继续给以激素和,低分子肝素.小弟有意进入肾内科,如果回答有误,请各位大侠帮忙更正,不胜感激.