柳叶刀罕见病例：源于供体的T细胞白血病

老*驼

来源：The Lancet, 2011
【病例资料】
       2008年7月，一名55岁女性“以发热后进行性失语2个月”为主诉前来就诊。
既往史
       患者曾于1999年6月被诊断为慢性成人T淋巴细胞白血病，在喷司他丁化疗和2 Gy的全身放疗后，于2002年3月接受了非清髓的外周血干细胞移植。干细胞来自其兄弟，但其兄弟为人T淋巴细胞病毒–1型（HTLV-1）的无症状携带者。进行干细胞移植后，患者病情完全缓解。由于移植物抗宿主病的存在， 干细胞移植术后6个月时停用环孢素。
检查
       经检查，患者无细菌或病毒感染，亦无皮损、淋巴结肿大及脾肿大，白细胞计数为8.74×109/L，其中成人T细胞白血病样细胞占2.5%，据此判断患者白血病已痊愈。原位XY荧光杂交（XY-FISH）法检测出患者外周血中的CD3阳性细胞源自供体，血清IgG为13.7 g/L，IgA为2.82 g/L，IgM为1.16 g/L。患者免疫功能正常，循环中CD4阳性细胞绝对数量为1.74×109/L，CD8细胞为0.475×109/L，CD19细胞为0.522×109/L，CD56细胞为0.326×109/L。

       颅脑MRI扫描显示左颞叶、顶叶与右前叶呈高密度、非增强病变（附图A），提示可能为脑炎、进行性多发性白质脑病、脱髓鞘病变或淋巴瘤。血清钙离子、乳酸脱氢酶、可溶性白介素–2受体及β2微球蛋白浓度均未升高。
       集落**因子（CSF）检测、血培养、PCR、腹部超声、内镜及18F–脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET检测均正常。
诊断
       2008年7月行颅骨切开术及左颞叶组织活检，组织病理学结果显示血管周围及脑组织有大量单核肿瘤细胞浸润，核大可辨认（附图B）。肿瘤细胞为CD3、CD4、CD8及CD45RO阳性，但B细胞标志物（CD20和CD79a）阴性，提示成人T淋巴细胞白血病侵及大脑（网络附录）。XY-FISH结果显示肿瘤细胞为XY-FISH基因型（附图C），提示肿瘤细胞源自供体白细胞。
       行全脑放疗和左颞叶、顶叶局部放疗后，患者失语症显著改善，复查颅脑MRI显示脑部病变缩小。
       2010年10月末次随访，患者完全康复。

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A. T2加权的颅脑MRI扫描显示左颞叶、顶叶（箭头）与右前叶呈高密度、非增强病变。
B. 组织病理学结果显示血管周围单核肿瘤细胞浸润，核大可辨认（苏木素-伊红染色）左下角显示了细胞核（绿箭头）。
C. XYFISH分析提示肿瘤细胞为XY-FISH基因型。红色为X染色体，绿色为Y染色体
【讨论】

       成人T淋巴细胞白血病患者中，无症状的HTLV-1携带者普遍被认为是源自异基因的干细胞移植供体[1]。在HTLV-1血清阳性的携带者中，免疫系统被认为在白血病的发生中具有重要作用[2]。仅有的一例源自供体的成人T淋巴细胞白血病病例发表于2006年，但接受了周围血干细胞移植的病例为免疫抑制患者[3]。截至目前，尚未见免疫功能正常的患者发生源自供体的成人T淋巴细胞白血病的报道。全身性成人T淋巴细胞白血病患者若累及中枢神经系统（CNS）则预后较差[4]。近年来，仅有2例累及CNS的病例报道[4–5]。CD4阳性细胞的功能并未完全阐明，因此在免疫重建过程中可能存在某些功能缺陷。本病例提示应重新评估接受HTLV-1阳性细胞移植的患者的知情同意策略。

参考文献
[1] Utsunomiya A, Miyazaki Y, Takatsuka Y, et al. Improved outcome of ** T cell leukemia/lymphoma with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant, 2001, 27: 15–20
[2] Hoshida Y, Li T, Dong Z, et al. Lymphoproliferative disorders in renal transplant patients in Japan. Int J Cancer, 2001, 91: 869–75
[3] Tamaki H, Matsuoka M. Donor-derived T-cell leukemia after bone marrow transplantation. N Engl J Med, 2006, 354: 1758–59
[4] Dungerwalla M, Osuji N, Waldman AD, et al. Isolated central nervous system involvement in ** T-cell lymphoma/leukaemia. Br J Haematol,2005, 130: 511–15
[5] Marshall AG, Pawson R, Thom M, et al. HTLV-I associated primary CNS T-cell lymphoma. J Neurol Sci, 1998, 158: 226–31